Методы перкуссии

В зависимости от способа простукивания различают прямую, или непосредственную, и посредственную П. Непосредственная П. производится ударами кончиков пальцев по поверхности исследуемого тела, при посредственной П. удары пальцем или молоточком наносятся по наложенному на тело другому пальцу или плессиметру (греч. plexis удар + metreo мерить, измерять) — специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости.

Рис. 1. Положение руки врача при перкуссии по Ауэнбруггеру.

Рис. 2. Положение рук врача при перкуссии по Образцову: а — третья фаланга указательного пальца правой руки расположена на соседнем среднем пальце, левой рукой расправляются кожные складки перкутируемой области; б — резкое соскальзывание указательного пальца с нанесением перкуссионного удара.

Среди методов непосредственной П. известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского. Л. Ауэнбруггер покрывал перкутируемое место рубашкой или надевал на руку перчатку и постукивал по грудной клетке кончиками вытянутых пальцев, нанося медленные несильные удары (рис. 1). В. П. Образцов пользовался при П. указательным пальцем правой руки (ногтевой фалангой), а чтобы увеличить силу удара, закреплял ульнарную часть за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расправляют кожные складки перкутируемой области и ограничивают распространение звука (рис. 2, а, б). Ф. Г. Яновский применял однопальцевую П., при которой перкуссионные удары наносились с минимальной силой мякотью двух концевых фаланг среднего пальца правой руки. Непосредственная П. используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца, особенно в детской практике и у истощенных больных.

К методам посредственной П. относятся постукивание пальцем по плессиметру, молоточком по плессиметру и так наз. пальцевая бимануальная П. Приоритет введения пальцевой бимануальной П. принадлежит Г. И. Сокольскому, который наносил удары кончиками двух — трех сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки. Герхардт (С. Gerhardt) предложил П. пальцем по пальцу; она получила всеобщее признание. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцем-плессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей.

Рис. 3. Положение рук врача при перкуссии пальцем по пальцу по Герхардту.

При П. пальцем по пальцу средний палец левой руки (служит плессиметром) плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки (выполняет роль молоточка), согнутого в первом суставе почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра (рис. 3). Для получения четкого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные вертикально к поверхности пальца-плессиметра. Во время П. правая рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и приведена плечом к боковой поверхности грудной клетки, она остается неподвижной в плечевом и локтевом суставах и совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе.

Рис. 4. Положение рук врача при аускультаторной перкуссии.

Метод аускультаторной П. заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом, который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании легких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в месте его прилегания к брюшной или грудной стенке. Слабые перкуторные удары или штриховые пальпаторные движения (аускультаторная пальпация) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары производят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только П. выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает (рис. 4. ).

В зависимости от силы наносимого удара различают сильную (громкую, глубокую), слабую (тихую, поверхностную) и среднюю П. Сильной П. определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5—7 см от грудной стенки). Среднюю П. применяют при определении относительной тупости сердца и печени.

Тихой П. пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких. Так наз. тишайшую (минимальную), отграничительную П. производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится в «пороге восприятия» ухом — пороговая П. Ее применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца; при этом постукивание производят в направлении от сердца к легким.

Поколачивание — разновидность перкуссии.

Оно используется как ориентировочный прием для оценки степени плотности или воздушности каких-то участков тела или органа, а также для определения чувствительности и выявления болезненности органа или ткани. Для этих целей применяются плотно сжатые пальцы правой руки врача (поколачивание по грудной клетке, по животу — прием Менделя, по костям — грудине, черепу, большеберцевой кости, а также плотно сжатый кулак или ребро ладони при выявлении патологии почек — прием Пастернацкого, печени и желчевыводящих путей — прием Ортнера. Поколачивание следует начинать с легких отрывистых ударов на симметричных местах, постепенно увеличивая силу удара до умеренной, не причиняя пациенту неприятных ощущений. Лучше остановиться при появлении уже небольших болезненных ощущений. Исследование всегда надо начинать со здоровой стороны. Патологические процессы в органах и тканях могут существенно изменить их физические свойства, в результате чего при их перкуссии возникает новый нетипичный, нехарактерный звук. Так, вместо легочного звука при перкуссии грудной клетки может появиться тупой или тимпанический звук, свидетельствующий о заболевании легких или плевры. Вместо тимпанического звука над желудком и кишечником может быть тупой звук, обусловленный скоплением большого количества жидкости в брюшной полости. Важнейшим условием выявления патологического процесса методом перкуссии является четкое знание звуковой гаммы здорового человека и безукоризненное владение техникой исследования. поколачивание пациента.