Для ощупывания желудка и кишок необходимо применять глубокую скользящую П. по методу Образцова и методу В.Ф.Войно-Ясенецкому.

Для ощупывания желудка и кишок необходимо применять глубокую скользящую П. по методу Образцова и методу В. Ф. Войно-Ясенецкому.

Глубокая П. основана на том, что пальцы погружают в брюшную полость постепенно, пользуясь расслаблением брюшной стенки, наступающим при выдохе, и доходят до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа. Затем скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа, при этом придавливают орган к задней стенке и, продолжая скольжение, перекатываются через пальпируемую кишку или кривизну желудка. В зависимости от положения органа скользящие движения совершают либо изнутри кнаружи (S-образная кривизна, слепая кишка), либо сверху вниз (желудок, поперечная ободочная кишка), переходя в более или менее косое направление по мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода. Скользящие движения пальцев начинают на нек-ром расстоянии от одной стороны исследуемого тела и заканчивают по другую его сторону. Движения пальпирующей руки обязательно совершают вместе с кожей, а не на коже. П. производят либо одной рукой, положив на нее другую руку для усиления давления, либо обеими руками одновременно (бимануальная П. ). Если пальпируют одной рукой, то другую можно использовать или для надавливания на брюшной пресс в стороне от поля П. с целью уменьшить или преодолеть в этом месте сопротивление брюшной стенки, способствовать расслаблению брюшного пресса в р-не ощупывания, или для приближения исследуемого органа к пальпирующей руке.

Пальпация сигмовидной кишки ведется справа налево, перпендикулярно к оси кишки, к-рая обычно расположена косо в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (linea umbilicoiliaca). П. производят сложенными вместе и слегка согнутыми четырьмя пальцами или латеральной стороной мизинца правой руки. Погрузив пальцы кнутри от предполагаемого положения кишки и достигнув ими задней стенки брюшной полости, скользят по ней в указанном направлении, т. е. кнаружи и книзу. При этом движении кишка, будучи придавлена к задней стенке, сперва скользит по ней, а затем (т. к. брыжейка ее имеет определенную ширину и натягивается) при дальнейшем движении руки выскальзывает из-под пальцев, и в этот момент пальпирующие пальцы обходят ее почти по всей периферии, т. е. прощупывают. Применяя описываемую методику, удается прощупать сигмовидную кишку у 90—95 из 100 человек. В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20—25 см в форме гладкого плотноватого цилиндра толщиной 2—3 см, к-рый можно смещать в сторону в пределах 3—5 см. Она безболезненна, вяло и редко перистальтирует, урчащий звук при П. отсутствует.

Пальпация слепой кишки и червеобразного отростка.

 При П. слепой кишки применяется та же методика, что и при П. сигмовидной кишки. При П. находят не только слепой мешок, но прощупывают восходящую кишку на протяжении 10—12 см. Слепая кишка в норме прощупывается в 80—85% случаев в форме умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу цилиндра диам. 2—3 см с закругленным дном. При надавливании на него слышно урчание. П. кишки боли не причиняет и позволяет убедиться в пассивной ее подвижности в пределах 2—3 см. Нижний край слепого мешка у мужчин расположен на 0, 5 см выше межостной линии, у женщин — на 1 —1, 5 см ниже ее.

При П. правой паховой области удается в 80—85% случаев прощупать на протяжении 15—20 см конечный отрезок подвздошной кишки, поднимающийся снизу и слева из малого таза, чтобы соединиться с толстой кишкой. Направление этого отрезка большей частью снизу и слева вверх и вправо, вследствие чего П. ведется почти параллельно linea umbilicoiliaca, но ниже ее. Прощупывается конечный отрезок подвздошной кишки в глубине правой подвздошной ямки в форме мягкого легко перистальтирующего пассивно подвижного цилиндра толщиной с мизинец или карандаш; при выскальзывании его из-под пальцев слышится урчание. Найдя конечный отрезок подвздошной кишки, можно сделать попытку отыскать выше или ниже его червеобразный отросток. Его легче найти, предварительно прощупав брюшко большой поясничной мышцы, нахождение к-рого облегчается, если исследуемый слегка поднимет выпрямленную правую ногу. П. отростка облегчается на сокращенном брюшке мышцы. Он прощупывается в 20—25% случаев в виде тоненького толщиной с гусиное перо безболезненного цилиндрика, к-рый не меняет под руками своей консистенции и не урчит. Однако, если этот цилиндр прощупывается выше или ниже подвздошной кишки, нельзя быть уверенным, что это червеобразный отросток, т. к. его могут имитировать дупликатура брыжейки и лимфатический пучок. Трудность П. червеобразного отростка заключается еще и в том, что он занимает у разных людей неодинаковое положение по отношению к слепой кишке; напр., при нахождении отростка позади кишки прощупать его невозможно. При воспалении отростка вследствие его утолщения, обезображивания, фиксации и уплотнения возможность его отыскания путем П. значительно возрастает. Прощупывание слепой кишки, конечного отрезка подвздошной кишки и червеобразного отростка производится правой рукой со сложенными вместе четырьмя пальцами, несколько согнутыми в суставах. При напряжении мышц брюшного пресса, для того чтобы вызвать расслабление их в области П., следует лучевой стороной левой руки надавить в области пупка.

Для пальпации восходящей и нисходящей ободочной кишки применяют бимануальное ощупывание. По методу, предложенному В. X. Василенко, кисть левой руки подкладывают под левую и затем правую половину поясницы, а пальцами правой руки, погруженной в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, скользят кнаружи перпендикулярно оси кишки.

Пальпация поперечной ободочной кишки производится одной правой рукой со сложенными и несколько согнутыми четырьмя пальцами или обеими руками. Т. к. положение этой кишки непостоянно, для ее отыскания определяют посредством «перкуторной пальпации Образцова» положение нижней границы желудка и ведут исследование отступя книзу на 2—3 см. П. производят, положив правую руку или обе руки с согнутыми пальцами по бокам белой линии живота (билатеральная П. ) и отодвинув кожу несколько вверх; затем постепенно погружают руку, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, вплоть до соприкосновения с задней стенкой живота; дойдя до задней стенки, скользят по ней книзу. Кишка прощупывается (если возможно ее пропальпировать) в форме идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности толщиной в 2—2, 5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего и безболезненного. Если на указанном месте кишка не прощупывается, то тем же приемом обследуют брюшную полость ниже и в боковых фланговых областях, изменив соответствующим образом положение пальпирующих рук. Поперечная ободочная кишка в норме прощупывается в 60—70% случаев.

Кроме указанных отрезков кишок, в редких случаях удается прощупать горизонтальные части двенадцатиперстной кишки и кривизны ободочной кишки, а также случайно попавшую в подвздошные ямки петлю тонкой кишки. Вообще же тонкая кишка ощупыванию не поддается. В связи с глубоким расположением, большой подвижностью и тонкими стенками прижать ее к задней стенке брюшной полости не удается, а без этого прощупать отрезок кишки в нормальном состоянии невозможно.

Пальцевое ощупывание прямой кишки после предварительной очистки ее клизмой производится в коленно-локтевом положении больного.

В прямую кишку вводят смазанный жиром указательный палец и медленными движениями осторожно продвигают на возможную глубину. При чрезвычайно большой чувствительности пациента, трещинах и воспалительных процессах приходится до введения пальца анестезировать сфинктер заднего прохода и ампулу прямой кишки путем вкладывания тампона, смоченного 1 — 2% р-ром кокаина. Пройдя сфинктер, палец встречает впереди у мужчин предстательную железу, а у женщин влагалищную часть шейки матки; по ней палец нужно продвинуть вверх и, обойдя крестцово-копчиковую складку, по возможности, дойти до конечной складки, закрывающей вход в сигмовидную кишку, к-рая находится на 11 —13 см выше заднего прохода. П. начальных (глубоких) отделов прямой кишки облегчается, если больной присядет на корточки и слегка натужится. Обследовав пальцем переднюю стенку, поворачивают палец кзади и ощупывают задне-крестцовую, а затем и боковые стенки. На основании П. врач составляет представление о состоянии слизистой оболочки (язвы, папилломы, полипы, варикозные узлы, отечность и припухание слизистой оболочки, рубцовые сужения, новообразования и пр. ), а также о состоянии клетчатки, окружающей прямую кишку, дугласова пространства (прямокишечно-маточное углубление, T; excavatio rectouterina), предстательной железы, матки с ее придатками и костей таза.

При Пальпации органов брюшной полости В. П. Образцов придерживался принципа двойной проверки обнаруженных явлений. Напр., для того чтобы удостовериться, что прощупанный отрезок кишки есть конечный отрезок подвздошной кишки, необходимо найти слепую кишку; для установления величины желудка данные П. проверяют перкуссией и «перкуторной пальпацией» желудка.

При прощупывании органов нужно пользоваться их дыхательными экскурсиями. П. начинают с более доступных органов, переходя затем к менее доступным. При прощупывании края органа нужно положить концы сложенных пальцев правой руки по этому краю, вдавить немного брюшную стенку и держать пальцы неподвижно, заставляя исследуемого глубоко дышать диафрагмой. Тогда движущийся во время дыхания орган то выскальзывает из-под пальцев, то вновь подходит к ним, что дает возможность прощупать его и составить представление о его физических свойствах.

Пальпация печени и желчного пузыря производится в положении больного стоя или лежа на спине. В нек-рых случаях прощупывание печени облегчается при диагональном положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и легче прощупывается ее нижнепередний край. Прощупывание печени и желчного пузыря производится по общим правилам П., причем больше всего обращается внимание на передненижний край печени, по свойствам к-рого судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, к-рый пальпаторно можно проследить зачастую от левой подреберной области до правой, удается прощупать и верхнепереднюю и нижнезаднюю ее поверхности.

Исследующий садится справа рядом с кроватью больного на стул или табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке, и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, создает возможность для больших экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на живот больного непосредственно у реберной дуги, по сосковой линии, и концами пальцев немного вдавливают брюшную стенку. После такой установки рук предлагают исследуемому сделать глубокий вдох, и печень, опускаясь, сперва подходит к пальцам, затем их обходит и, наконец, выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной; прием повторяется несколько раз. Т. к. положение края печени может быть различным, то для того чтобы знать, где расположить пальцы пальпирующей руки, нужно предварительно определить положение нижнего края печени перкуссией. Край нормальной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 — 2 см ниже реберной дуги, представляется мягким, острым, легко подворачивающимся и нечувствительным. По данным В. П. Образцова, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. При сильном вздутии живота для облегчения прощупывания исследование лучше производить натощак, после дачи слабительного, а при больших скоплениях жидкости в брюшной полости — после предварительного лапароцентеза.

Желчный пузырь, ввиду того что он мягок и выступает очень мало из-под края печени, в норме не прощупывается. Но при увеличении пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и пр. ) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведется в том же положении больного, что и при П. печени. Находят край печени и сразу ниже его, у наружного края правой прямой мышцы живота, производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего можно его обнаружить движением пальцев поперечно оси пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах, напр, мягкоэластический пузырь — при закупорке общего желчного протока (признак Курвуазье — Террье), плотнобугристый пузырь — при переполнении камнями и при воспалении стенки. Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает боковые маятникообразные движения. Подвижность пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины — перихолецистите.

Пальпация селезенки производится в положении больного на спине или в правом боковом диагональном положении. Исследующий кладет плашмя левую руку на левую половину грудной клетки в области VII—X ребер и слегка надавливает на нее, чем достигается фиксирование левой половины грудной клетки и увеличение дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут плашмя ниже реберного края по линии, представляющей продолжение X ребра, и слегка вдавливают брюшную стенку, после чего предлагают больному сделать глубокий вдох; край селезенки подходит к пальцам, обходит их и выскальзывает, т. е. прощупывается. Такой прием проделывают несколько раз, причем пальпирующая рука остается все время неподвижной. При ненахождении края селезенки сразу ниже реберной дуги, особенно при ощущении неясного сопротивления, как от какого-то тела, находящегося в этом месте, пальцы правой руки продвигают на 2—3 см ниже или несколько вбок и просят при этом больного делать глубокие вдохи. Иногда прощупывание облегчается тем, что левой рукой, подведенной под больного, надавливают сзади на нижние ребра. Нормальная, не увеличенная селезенка не прощупывается; ее можно пропальпировать только при большом энтероптозе. Прощупав селезенку, стараются определить ее консистенцию, болезненность, состояние ее края и поверхности.

Пальпация поджелудочной железы крайне трудна ввиду глубокого положения и мягкой консистенции органа. Только у исхудавших больных с расслабленным брюшным прессом и опущением внутренностей можно прощупать нормальную железу (в 4— 5% случаев у женщин и в 1—2% случаев у мужчин). Уплотненная поджелудочная железа при циррозе ее или новообразовании или при кисте в ней прощупывается значительно легче. П. поджелудочной железы нужно производить утром натощак после приема слабительного. Предварительно следует прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и пропальпировать правый изгиб поперечной ободочной кишки. Желательно пальпаторно найти и горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки. Тогда определится место, где нужно искать ощупыванием головку поджелудочной железы; ее прощупать легче, чем тело железы ввиду большей величины и более частого уплотнения. Прощупывание производится по правилам глубокой скользящей П., обычно выше правой части большой кривизны желудка. С заключениями относительно прощупываемости железы нужно быть крайне осторожным, т. к. можно легко принять за железу часть желудка, часть поперечной ободочной кишки, пакет лимфатических узлов и пр.

Пальпация почек является наиболее простым и доступным методом исследования почек, имеющим исключительное значение при хирургических заболеваниях их. Прощупывание почек нужно производить в стоячем и в лежачем положении больного, как это рекомендовал еще С. П. Боткин.

Врач сидит на стуле лицом к стоящему обнаженному больному. Расположив левую руку поперечно туловищу больного сзади ниже XII ребра, правую руку кладут спереди и сбоку плашмя на фланг (т. е. боковую область живота, кнаружи от прямой мышцы) ниже XII ребра, параллельно оси туловища больного, т. е. вертикально. Больной делает глубокие вдохи, а врач, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, стремится свести пальцы обеих рук до соприкосновения через брюшные стенки, т. е. пальпирует бимануально. Т. о. исследуется сначала правый, а затем и левый фланг.

Нормально расположенная почка не прощупывается; прощупываемость почки при фланговой пальпации всегда указывает на ее опущение или увеличение.

Для детального ознакомления с формой, величиной, консистенцией и конфигурацией почек, а также для определения степени их подвижности необходимо производить П. в лежачем положении больного на спине и на боку. Положение больного и приемы П. те же, что и при прощупывании печени (для правой почки) или селезенки (для левой почки).

  При прощупывании правой почки кладут правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больному кнаружи от наружного края прямой мышцы так, чтобы концы пальцев находились на 2—3 см ниже реберной дуги, а левую руку подводят под поясничную область. При каждом выдохе врач стремится продвинуть концы пальцев правой руки все глубже до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости и через последнюю со своей левой рукой. Затем движениями левой руки через толщу поясничных мышц он приподнимает лежащую на них почку и подводит ее под пальцы правой руки; в это время больной должен сделать неглубокий вдох. Если почка прощупывается, то она целиком или только нижний ее круглый полюс подходит под пальцы правой руки, к-рая его захватывает, усилив давление кзади. Затем, не ослабляя давления и не уменьшая сведения обеих рук, начинают скользить пальцами правой руки книзу до выскальзывания почки и в этот момент составляют окончательное представление об ее величине, форме, консистенции и степени подвижности. Если почка резко подвижна или блуждает, следует захватить ее правой рукой и установить путем смещения в стороны, вверх и вниз пределы ее подвижности.

Полезно также для определения характера увеличения почки применять метод баллотирования, предложенный Ф. Гюйоном. Одновременно с II. почки в положении больного на спине должна проводиться П. на боку.

При исследовании левой почки больной лежит на правом боку, при исследовании правой почки — на левом боку.

Прощупав почку между двумя руками, наносят путем отрывистых сгибаний пальцев руки, лежащей сзади, ряд толчков по поясничной области, к-рые передаются через почку другой руке; это позволяет лучше судить о ее болезненности, консистенции, содержимом кистовидной опухоли почки и т. д.

Мочеточник в норме безболезнен и не прощупывается. При наличии в нем инфильтратов или больших камней эти образования иногда могут прощупываться у женщин с дряблым животом или у очень худых мужчин, но полной уверенности, что это мочеточник, без рентгеновского контроля быть не может.

Пальпация лобковой области позволяет обнаружить мочевой пузырь при переполнении его мочой в виде сферического упруго-плотного тела, увеличенную матку при беременности или опухоли.

Пальпация опухолeй брюшной полости является одним из важнейших способов их диагностики. Посредством ощупывания обнаруживают опухоль, определяют ее принадлежность к брюшной полости и отношение к соседним органам, подвижность, составляют представление о ее природе (воспаление, новообразование) и о возможности удаления ее оперативным путем. Ощупывание опухоли производят также под контролем рентгеноскопии.

Опухоли брюшной стенки, в отличие от внутрибрюшинных и забрюшинных, расположены более поверхностно, нередко обнаруживаются при осмотре, отчетливо прощупываются, при напряжении брюшного пресса фиксируются, но хуже прощупываются, а при сокращении мышц не исчезают вовсе из поля П., как это бывает при внутрибрюшинных опухолях. При дыхательных экскурсиях они перемещаются в переднезаднем направлении при выпячивании брюшного пресса во время вдоха и западают во время выдоха.

Опухоли, расположенные за брюшиной, довольно тесно соприкасаются с задней стенкой брюшной полости, малоподвижны при дыхании и менее подвижны при П., а главное — всегда бывают прикрыты кишками или желудком. Исключением в отношении подвижности являются небольшие опухоли почек и опухоли хвоста поджелудочной железы, к-рые бывают, несмотря на свое забрюшинное расположение, нередко достаточно подвижны.

Еще большей дыхательной и пассивной подвижностью отличаются опухоли, расположенные внутрибрюшинно; чем ближе они расположены к диафрагме, тем большей подвижностью сверху вниз они отличаются при вдохе. В зависимости от ширины или длины прикрывающих связок того органа, к-рому принадлежит опухоль, находится ее пассивная подвижность. Однако иногда опухоли хорошо укрепленных в норме отделов жел. -киш. тракта приобретают большую подвижность благодаря врожденной чрезмерной длине брыжейки и связок или растяжению укрепляющего аппарата во время роста опухоли. Напр., нередко обладают большой подвижностью опухоли привратника желудка или опухоли слепой кишки. Внутрибрюшинные опухоли теряют как дыхательную, так и пассивную подвижность в том случае, если вокруг них развивается воспаление брюшины, после к-рого наблюдаются плотные сращения опухоли с окружающими ее органами.

Нахождение опухоли, установление ее внутрибрюшинной локализации являются первым моментом в процессе распознавания. После этого детально изучают ее физические свойства — форму, плотность, эластичность, бугристость, наличие в ней флюктуации, болезненность и пр. Определение принадлежности опухоли тому или другому внутрибрюшинному органу становится возможным только после предварительной топографической П. всей брюшной полости и конкретного установления у больного положения и свойств каждого органа в отдельности. Такое конкретное изучение топографических отношений необходимо, т. к. из-за роста опухоли нормальные отношения в локализации органов зачастую бывают нарушены и извращены.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: