Таблица 2. Положение нижней границы легких у нормостеника

Нижние границы опускаются при увеличении объема легких за счет эмфиземы или острого вздутия (приступ бронхиальной астмы).

Нижняя граница приподнимается при накоплении жидкости в полости плевры (выпотной плеврит, гидроторакс), при развитии фиброза легких, при высоком стоянии диафрагмы у больных с ожирением, асцитом, метеоризмом.

При исследовании подвижности нижних краев легких определяют нижнюю границу раздельно на высоте глубокого вдоха и после полного выдоха. Расстояние между положением края легкого на вдохе и выдохе характеризует общую подвижность легочного края, которая по подмышечным линиям в норме составляет 6—8 см. Уменьшение подвижности легочных краев наблюдается при эмфиземе, воспалении и отеке легких, образовании плевральных спаек, скоплении в плевральной полости воздуха или жидкости, нарушении функции диафрагмы.

При П. верхней границы легких определяют высоту стояния верхушек и их ширину — так наз. поля Кренига.

Перкуссия живота применяется для определения размеров печеночной и селезеночной тупости, выявления в брюшной полости жидкости и газа, а также для установления болезненных участков брюшной стенки. Последние выявляют нанесением легких отрывистых ударов по разным участкам брюшной стенки — в эпигастральной области, у мечевидного отростка (проекция кардиального отдела желудка), справа от срединной линии до правого подреберья (проекция двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря), по срединной линии и в левом подреберье (язва малой кривизны желудка, поражение поджелудочной железы). Боль, появляющаяся на высоте вдоха при П. в области желчного пузыря, характерна для холецистита (симптом Василенко).

Размеры печени определяют перкуторно по М. Г. Курлову, устанавливая границы печеночной тупости по трем линиям: первый размер — по правой срединно-ключичной линии от верхней границы печеночной тупости до нижней ее границы (в норме 8—10 см), второй — по срединной линии от уровня верхней границы печени на грудине до нижней перкуторной границы печени (7—9 см), третий — по краю левой реберной дуги (6— 8 см). Наибольшее практическое значение имеет первый размер (по срединно-ключичной линии).

Уменьшение размера печеночной тупости наблюдается при атрофии печеночной ткани и при прикрытии краев печени эмфизематозной легочной тканью. Исчезновение печеночной тупости является важным симптомом прободения желудка или кишки с выходом в брюшную полость газа.

П. селезенки производят в праводиагональном положении больного, применяя тихое постукивание. Верхнюю границу перкутируют по средней аксиллярной линии вниз от V ребра. Появление первого приглушения звука соответствует верхней границе. Нижнюю границу перкутируют, идя от свободного конца XII ребра косо кверху к средней аксиллярной линии. У здорового человека верхняя граница находится на IX, нижняя — на XI ребре, а ширина притупления составляет 4—7 см. Задний край селезенки перкутируют от позвоночника в горизонтальном направлении на уровне ниже найденной верхней границы, в норме он находится на лопаточной линии, но перкуторно его определение затруднено наличием притупления от мышечной массы. При определении переднего края перкутируют от пупка к реберной дуге на уровне несколько ниже линии, являющейся продолжением найденной верхней границы. Расстояние от заднего до переднего края характеризует длину селезенки (в норме ок. 12 см). Если увеличенная селезенка выходит из-под края реберной дуги, то эту часть ее измеряют в сантиметрах. Размеры селезенки выражают в сантиметрах в виде дроби: в числителе — длина, в знаменателе — ширина, а перед дробью величина выступающей из-под края реберной дуги 22 части (напр., — селезенка выступает за край ребер на 5 см, ее длина 22 см, ширина 12 см).

П. желудка используется для определения его нижней границы путем перкуторного сотрясения области желудка и получения шума плеска. Шум плеска возникает лишь при одновременном наличии в желудке жидкости и воздуха. Натощак больной выпивает стакан воды и занимает горизонтальное положение на спине. Исследующий локтевым краем левой кисти придавливает область мечевидного отростка для образования слоя жидкости и располагающегося над ней газа. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносит быстрые перкуторные удары сверху внутрь и вниз, вызывающие шум плеска.