 |
Глава 1. Общие проблемы консультирования и психотерапии людей с травматическим опытом
|
|
|
|
Оглавление
Введение
Глава 1: Общие проблемы терапии людей с травматическим опытом
Депрессия (виды депрессии)
Депрессия в общей картине ПТСР
Глава 2: Психотерапия ПТСР
Диагностические критерии
Виды психотерапии
Особенности психотерапии
Глава 3: Исследование людей с травматическим опытом (участники боевых действий в Чечне)
Выводы
Заключение
Литература
Введение
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.
Изучение ПТСР в последнее время становится очень актуальным, так как постоянно растет число катастроф, войн, природных бедствий в мире, что приводит к многочисленным жертвам и разрушениям. Поэтому важно исследовать данный вид расстройств и пути преодоления психических нарушений вследствие травматического стресса.
Характерной чертой этой группы расстройств является их отчетливо экзогенная природа, причинная связь с внешним стрессором, без воздействия которого психические нарушения не появились бы. Типичными стрессорами являются боевые действия, природные и транспортные катастрофы, несчастный случай, присутствие при насильственной смерти других, разбойное нападение, пытки, изнасилование, пожар.
Систематически этими расстройствами первоначально вынуждены были заниматься военные психиатры. Первой психиатрическое описание (DaCosta, 1871) восходит к наблюдениям боевых действий времен гражданской войны а Америке. Состояние обозначалось тогда как "солдатское сердце" - основное внимание привлекали кардиологические симптомы. Во время первой мировой войны его называли снарядным шоком" - предполагалось, что оно является следствием черепно-мозговой травмы в результате артиллерийского обстрела. Богатый материал был получен во время второй мировой войны, как в ходе боевых действий, так и по наблюдениям лиц, перенесших пытки и заключение в концлагере, а также выживших после атомной бомбардировки японских городов. В послевоенные годы материалом наблюдений становились все более частые катастрофы и стрессовые события мирного времени. Так сформировались представления не только об острой реакции на стресс, но и о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), социально-стрессовом расстройстве (ССР), транзиторных ситуативных расстройствах и нарушениях адаптации - патологических реакциях на то, что в быту называется личным несчастьем.
|
|
|
Эпидемиология.
Распространенность расстройств естественно варьирует в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций. Синдром развивается у 50 - 80 % перенесших тяжелый стресс. Морбидность находится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Случаи ПТСР в мирное время составляют в популяции 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин. Расстройства адаптации достаточно распространены, они составляют 1,1 - 2,6 случаев на 1000 населения с тенденцией большей представленности в малообеспеченной части населения. Они составляют около 5 % обслуживаемых психиатрическими учреждениями, встречаются в любом возрасте, но наиболее часто у детей и подростков.
Этиология.
Этиопатогенез расстройства определяется действием ряда факторов:
интенсивность стресса,
социальная ситуация, в которой он действует,
личностные особенности жертвы и ее биологическая ранимость.
Социальная поддержка играет большую роль в предотвращении стрессовых реакций. Давно замечено, что послестрессовая морбидность обратно пропорциональна боевому духу в воинской части. Сознание, что то же страдание разделяют и другие люди, помогает его легче переносить; в то же время чувство вины оставшегося в живых, когда другие погибли, может существенно осложнить картину ПТСР. Ранимость к стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей возрастных группах. В любом возрасте предрасполагающим фактором является физическое истощение.
|
|
|
Ранимость к стрессу повышает также преморбидная отягощенность психотравмами. Характерологическими особенностями, предрасполагающими к развитию ПТСР, является эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и незрелость личности. Однако характерологические изменения могут быть следствием травмы, а не предшествовать ее, но вместе с тем, согласно психоаналитической гипотезе, симптомы ПТСР являются следствием оживления травмой неразрешенных конфликтов раннего детства. Важной является роль матери в формировании у ребенка выносливости к стрессу, подразумевается что теплая эмоциональная поддержка в семье создает наиболее благоприятный фон для формирования адаптационных механизмов психологической защиты.
Клиника.
В картине заболевания могут быть представлены общее притупление чувств (эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать радость, нежность, оргазм) или чувства унижения, вины, стыда, злобы.
Возможны диссоциативные состояния (вплоть до ступора), в которых вновь переживается травматическая ситуация, приступы тревоги, рудиментарные иллюзии и галлюцинации, транзиторные снижения памяти, сосредоточения и контроля побуждений. При острой реакции возможна частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода. Могут быть последствия в виде суицидных тенденций, злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами.
Переживание травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий фактор, чем на природную катастрофу. В затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность). Появление симптоматики иногда бывает отставленным на разный период времени, это касается и нарушений адаптации. Интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием симптоматики, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний.
|
|
|
На основании данной проблематики мы формулируем следующую гипотезу работы:
· Психотерапевтическая работа, а именно краткосрочная психодинамическая психотерапия, позволяет облегчить состояние больных с ПТСР на ранних этапах и создает основу эмоциональной регуляции депрессивного компонента в общей картине ПТСР.
Объект исследования:
Депрессивное состояние участников боевых действий в Чечне.
Предмет исследования:
Эмоциональные особенности депрессивных больных с ПТСР
Цель исследования:
1.Разработать последовательность психотерапевтических действий для работы с данной группой больных на основе имеющихся методик в мировой практике, показать основные трудности психотерапии эмоционального компонента депрессивных состояний
Задачи:
2.Провести психотерапию больных с ПТСР, с депрессивной картиной.
.Выявить результаты этой психотерапии и сделать выводы.
Методы работы:
Краткосрочная терапия. Наблюдение
Клиническое интервью. Диагностическое обследование (опросник MMPI). Проективная методика: дом, дерево, человек.
Условия работы:
Исследование проводилось на базе госпиталя Ветеранов Войн г. Красноярск.
Терапия проводилась 2 раза в неделю по 50 минут с каждым пациентом.
Жанр работы: описательная, практико-ориентированная работа
Глава 1. Общие проблемы консультирования и психотерапии людей с травматическим опытом
Помощь пережившим травму рекомендуется оказывать как можно быстрее, осуществляя кризисное вмешательство непосредственно после события. Общепринятый подход при кризисном вмешательстве - выслушивание переживаний и помощь в нормализации чувств. В некоторых случаях такого рода поддержка сразу приносит облегчение. Однако при сильной или множественной травматизации, краткосрочные методы не принесут облегчения и могут даже ухудшить состояние клиента.
|
|
|
Нельзя переоценивать кризисное вмешательство: поддержка, оказанная на начальных этапах, снимет, безусловно, ряд тяжелых последствий травм, но, тем не менее, помощь, скорее всего, потребуется и позднее.
На первых встречах необходимо провести оценку тяжести посттравматического стресса, возможных побочных заболеваний, социального статуса человека и социокультурных влияний. Информирование клиента о посттравматическом стрессе и его возможных последствиях создает основу для перехода от кризисного состояния к постепенной ассимиляции травматического опыта. Очень важно использовать понятие «переживший травму, выживший», а не «жертва»: за этим стоит не просто различие слов, но различие подходов к клиенту: не как к пассивному объекту, а как к субъекту, обладающему личной силой и способному принять ответственность за себя. Первое правило при работе с травмой: «что бы ни делал и ни переживал человек во время травматического события, это нужно рассматривать как то, что было необходимо для выживания» (Ivey et al., 1997.)(13). Р. Лифтон формулирует это правило более кратко: то, что человек выжил после травмы, это его достижение.
Американские психиатры Д. и Л. Эверстин предложили общую модель вмешательства при травме. Во время предварительной фазы стабилизации главная задача такого вмешательства - способствовать вхождению травмированного человека в процесс восстановления. Переживший травму бережно выводится из начального шокового состояния и последующего отрицания и подводится к принятию реальности своего травматического опыта. Только после этого человек готов к психотерапии в собственном смысле слова. Прохождение этой фазы влечет за собой соприкосновение с депрессивными чувствами, гневом и другими аффектами, что позволяет пережившему травму осмыслить пережитое и установить «оптимальную дистанцию» по отношению к травматическому опыту. Подводя философскую базу, находя общие смыслы, человек получает возможность «закрыть дело» травмы (Everstine & Everstine, 1993)(13).
Другой американский психолог, Дж. Кинзи, имевший опыт работы с камбоджийскими беженцами, жертвами полпотовского режима, попытался выявить универсальные компоненты психотерапии травмы советует применять конкретные техники и не отвергает ни одного терапевтического метода. Суть его подхода содержится в следующем положении: для эффективности терапевтического вмешательства при работе с пережившими травму общая ориентация важнее, чем конкретные техники ( Kinzie, 1978). (13).
|
|
|
После ужасных потрясений человеку необходимо восстановить Я-концепцию и картину мира, найти по существу новый способ познания. Этого можно достичь посредством «расширения» старых когнитивных схем, что помогает сохранить положительные представления о себе и о мире: «Это значит пересмотреть свое отношение к миру, который представляется злым и неконтролируемым, пересмотреть отношение к себе, такому слабому и уязвимому, так как это не соответствует действительности. Нужно создать свою, личную «теорию», достаточно реалистичную для того, чтобы интегрировать в ней произошедшее и, осмыслив его в глобальном контексте, осознать относительность страдания. И несмотря на то, что в жизни существует много ограничений, она тогда будет являться для человека большой ценностью. Человек придет к выводу, что жить все-таки стоит» (Feldmann, 1992, цит. по Wirtz, Zobeli, 1995.).(13)
Для психотерапии травмы принципиально следующее: удержание неизменными условий терапии, выбор правильного момента для терапевтического вмешательства и систематическое продвижение процесса терапии. Нужно уметь ждать и сдерживать нормальное желание что-то быстрее сделать, чтобы помочь клиенту. Задача часто состоит не только в каких-то конкретных действиях; психотерапевт может иногда помочь человеку своим присутствием, принятием и сочувствием. Сохраняя безопасную, доверительную атмосферу, мы поддерживаем и укрепляем ресурсы, которыми обладает клиент, ожидая, когда он восстановит в достаточной мере свои возможности справляться с переживаниями. Только тогда мы можем прикасаться к сути травматического опыта (Wirtz, Zobeli, 1995).(13) У. Виртц цитирует наставление из Тибетской Книги Мертвых, которое очень точно соответствует принципам терапевтического взаимодействия при работе с людьми, перенесшими тяжелые травмы: «В первую очередь следует научиться слушать, проявить желание слушать, разобраться в том, что с тобой происходит… Это означает, что ты не собираешься перебивать собеседника, не собираешься пока ничего менять (в том числе и в себе самом), не споришь, не высказываешь своего мнения, не пытаешься сразу же перевести то, что слышишь, на обычный язык. Несмотря на то, что у тебя в сознании возникает множество ассоциаций, ты испытываешь сильнейшие чувства, ты все же сохраняешь спокойствие. Слушать - это тяжелый труд».
При этом, однако, недостаточно одного терапевтического присутствия и эмпатии. При работе с клиентами, перенесшими тяжелые травмы, очень важно солидаризироваться с ними, восстанавливая нарушенную систему смыслов и жизненных ценностей. Люди, ставшие жертвами организованного насилия, часто задаются такими вопросами: «Почему это произошло со мной? Как люди могут творить такое зло?» Работая с жертвами травмы, мы должны вместе с ними включаться в поиск ответов на вопрос, кто несет ответственность за причиненное зло. От нас ожидается, что мы «однозначно морально солидаризируемся с пациентом» (Herman, 1992)(13), что мы поможем ему вновь обрести чувство собственного достоинства и чувство самоуважения и по-новому взглянуть на то, что с ним произошло.
Если психотерапевт игнорирует эти вопросы, то становится невозможной «проработка» травматического опыта - необходимая объективация «опасного» внешнего мира и дистанцирование от него. Психотерапевт, который придерживается в такой ситуации принципа невмешательства и нейтралитета, может по существу стать соучастником палача, и клиент может повторно получить травму. «Психотерапевт должен встать на сторону пациента, высказать свое отношение к сущностным вопросам бытия. Тогда пациент снова сможет обрести способность выстраивать объектные отношения» (Wirtz, Zobeli, 1995.)(13). При работе с жертвами насилия психотерапевт должен однозначно выражать свое отношение к этому социальному и политическому явлению. При взаимодействии с людьми, психике которых была нанесена травма, особенно важны искренность и открытость. «Терапевту следует, с одной стороны, «вести» пациента, проявляя эмпатию, но, с другой стороны, критически во всем разбираться и критически все осмысливать. Умение терапевта то идти на сближение то сохранять дистанцию в отношениях с пациентом особенно важно, так как люди с травмированной психикой вновь должны научиться чувствовать естественный ритм в отношениях и научиться проявлять гибкость в контактах с окружающим миром. Для людей с травмированной психикой особенно важно снова научиться варьировать между безграничной открытостью мира, с одной стороны, и дистанцированностью, основанной на критическом анализе, с другой. Терапевту, также как и клиенту, сложно найти «золотую середину» между участием, эмпатией, и критическим отношением, но это умение очень важно. Слишком большое участие и слишком большая степень идентификации могут помешать развитию крайне важных автономных импульсов, но и слишком явная дистанцированность в отношениях с пациентом может быть понята как соучастие в преступлении, совершенном палачом».
Депрессия
Депрессия, или болезненно пониженное настроение, может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением многих других расстройств, как нервных, так и соматических. Пониженное настроение может быть и у совершенно здоровых людей.
Депрессия - это, прежде всего, реакция на потерю или на сильнейший стресс. Утрата близкого человека, разрыв с родными людьми, потеря работы. Однако, это может быть и потеря веры в себя или утрата прежней самооценки.
ПРОЯВЛЕНИЯ:
Чаще всего больные, страдающие депрессией, испытывают тревогу или тоску. Они считают себя несчастными, беспомощными и забытыми. Как правило, они раздражены и недовольны всем происходящим, их ничто нерадует.
Основные симптомы депрессии:
1.отсутствие или снижение аппетита;
.те или иные расстройства сна (трудность при засыпании, раннее пробуждение, поверхностный сон, не приносящий чувства отдыха, или кошмарные сновидения);
|
|
|
