 |
Особенности психотерапии ПТСР
|
|
|
|
Психотерапия посттравматического расстройства независимо от конкретно избранного метода лечения характеризуется рядом особенностей. Прежде всего, следует иметь в виду высокие показатели обрыва терапии с жертвами ДТП, разбойных и других нападений (50% случаев). Для пациентов, прервавших терапию, характерны интенсивные проявления флэшбэков; по отношению к другим симптомам значимых различий не обнаружено.
Такая динамика объясняется тяжелой травматизацией, потрясшей основы доверия пациента. Он чувствует себя не в состоянии вновь довериться кому-либо, боясь еще раз быть травмированным (Janoff - Bulman R., 1995)(14). Это особенно справедливо в отношении тех, кто был травмирован другими людьми. Недоверие может выражаться в явно скептическом отношении к лечению. Чувство отчуждения от людей, не переживших подобные травмы, часто выходит на передний план и затрудняет доступ терапевта к пациенту. Пациенты с ПТСР неспособны поверить в свое излечение, малейшее недопонимание со стороны психотерапевта укрепляет их чувство отчуждения.
Для пациентов с ПТСР характерны также определенные трудности, связанные с принятием ими на себя роли реципиента психотерапевтической помощи. Перечислим причины, обусловливающие эти трудности:
· Пациенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы. Это стремление также стимулируют и ожидания окружающих, которые считают, что пациенты должны, наконец, перестать думать о происшедшем. Однако это предположение пациентов, естественно, не оправдывается.
· Собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: пациенты остаются убежденными в том, что есть внешняя причина травм (насильник, виновник ДТП и т.д.), и последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля.
|
|
|
· Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но пациент не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности).
· Некоторые пациенты борются за получение правовой и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или психологу только за подтверждением этого права на нее
Исходя из этого, психотерапевту уже при самом первом контакте с пациентом, страдающим ПТСР, следует стремиться к достижению следующих целей: созданию доверительного и надежного контакта; информированию пациента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; подготовке пациента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности к необходимости вернуться вновь к болезненным травматическим переживаниям.
Д. Хаммонд (Hammond D. C., 1990)(14) предлагает использовать метафору «выправление перелома» или «дезинфицирование раны», чтобы подготовить пациента к болезненному столкновению с травматическим опытом. Вот что он говорит: «Работа, которую нам предстоит проделать на следующих сеансах, похожа на то, что происходит, когда ребенок сломал ногу или взрослый получил болезненную инфицированную рану, требующую антисептической обработки. Врач не хочет причинять пациенту боль. Однако он знает, что, если он не выправит перелом или не дезинфицирует рану, пациент будет в конечном итоге дольше страдать от боли, станет инвалидом и никогда больше не сможет нормально передвигаться. Врач тоже испытывает боль, причиняя больному страдания, когда он составляет переломанную кость или прочищает рану. Но эти необходимые действия врача - проявление заботы о больном, без которой невозможно излечение. Точно так же воспроизведение пережитого при травме может быть очень болезненным, подобно дезинфицированию раны. Но после этого боль станет меньше и может прийти выздоровление» (Maercker A., 1998)(14).
|
|
|
Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление. Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом и не демонстрируя ему собственной шоковой реакции. Терапевт не приуменьшает значения спонтанно возникших тем и не отклоняет разговор в те области, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом. В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя непонятым.
Терапевтические отношения с пациентом, у которого имеется ПТСР, обладают характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:
· Постепенное завоевывание доверия пациента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру.
· Повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии» (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях).
· Создание надежного окружения для пациента во время проведения терапии.
· Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности пациента в безопасности.
· До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечении или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия.
· Обсуждение и исключение возможных источников опасности в реальной жизни пациента.
Фундаментальное правило терапии ПТСР - принимать тот темп работы самораскрытия пациента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семью о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку зачастую именно они поддерживают избегающие стратегии поведения пациентов с ПТСР.
|
|
|
Наиболее разрушено доверие у жертв насилия или злоупотребление (насилие над детьми, изнасилование, пытки). Эти пациенты в начале терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколько адекватно и соразмерно терапевт реагирует на их рассказы о травматических событиях. Для постепенного формирования доверия полезны высказывания терапевта, в которых признаются трудности, пережитые пациентом; терапевт в любом случае должен сначала заслужить доверие пациента. Сильно травматизированные пациенты часто прибегают к помощи различных ритуалов для канализации своих страхов (например, двери и окна должны всегда быть открыты). Терапевт должен реагировать на это с уважением и пониманием. Снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходимы потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение состояния, достоверно связанное с новым опытом понимания происшедшего и новыми возможностями совладания с травматическим опытом.
терапия травматический депрессия стрессовый
Глава 3.
Практическая часть
Метод: краткосрочная психодинамическая психотерапия
В картине заболевания могут быть представлены общее притупление чувств (эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать радость, нежность, оргазм) или чувства унижения, вины, стыда, злобы.
Возможны диссоциативные состояния (вплоть до ступора), в которых вновь переживается травматическая ситуация, приступы тревоги, рудиментарные иллюзии и галлюцинации, транзиторные снижения памяти, сосредоточения и контроля побуждений. При острой реакции возможна частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода. Могут быть последствия в виде суицидных тенденций, злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами.
|
|
|
Переживание травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий фактор, чем на природную катастрофу. В затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность). Появление симптоматики иногда бывает отставленным на разный период времени (от 6 месяцев до 30 лет), это касается и нарушений адаптации. Интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием симптоматики, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний.
Мы используем психодинамическую психотерапию в лечении депрессивных проявлений, так как именно она позволяет глубоко проработать травму, вышеперечисленную симптоматику и принести облегчение пострадавшему. Этот метод позволяет достигнуть когнитивную и эмоциональную интеграцию образов «Я» и мира, позволяет редуцировать пострессовое состояние. Когнитивные методы хороши при узких нарушениях, поведенческих (страхи, например), а не при депрессиях, так как это обширное нарушение, затрагивающее все сферы жизнедеятельности человека.
Цель терапии: У лиц с ПТСР прежде всего страдает эмоциональная сфера:
.У них разделены чувства и их проявления (диссоциация). Диссоциация это процесс, посредством которого определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими функциями, дейчтвуют в той или иной степени обособленно или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти.(14). Диссоциация может рассматриваться и как защитный механизм.
.Они не осознают своих чувств (ужаса, обиды, страха, тревоги, гнева, разочарования …..)
Таким образом, целями краткосрочной психотерапии будут являтся:
снизить чрезмерную интенсивность обоих этих процессов: подчинить контролю возникшее после травматизации экстремальное психическое состояние, а затем встает задача интегрировать травматический опыт в целостную систему представлений о себе и мире, тем самым уменьшится острота конфликта между старыми и новыми представлениями. Общая цель терапии - не осуществление всеобъемлющего изменения личности пациента с ПТСР, а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции образов «я» и мира, позволяющий редуцировать постстрессовое состояние.
-облегчение состояния
обретение уверенности в себе
|
|
|
восстановление картины настоящего (обращение к реальности и появление чувств, адекватных реальности)
осознание травмирующего опыта и включение его в настоящую жизнь, как части своей жизни.
осознание своих эмоций, связанных с полученным травматическим опытом
осознать и связать соматические проявления с вытесненными преживаниями
отреагировать свои эмоции
назвать их, определить (страх, тревога, дискомфорт, раздраженность)
-облегчить состояние человека (через проговаривание, осознание, осмысливание травмирующих ситуаций)
-адаптация к гражданской жизни
Также возможна работа с более ранними переживаниями и травмами.
Все это должно стать стартовой площадкой для урегулирования эмоциональной сферы пострадавшего.
|
|
|
