 |
Бихевиоральные (поведенческие) и когнитивные методы
|
|
|
|
Разработанные в этом направлении методы работы со стрессовыми состояниями и травмами основываются на положении, что непроработанный травматический опыт присутствует в памяти в виде интенсивных эмоций и соматосенсорных элементов, актуализирующихся при ситуациях, напоминающих травматические. Телесные реакции на определенные стимулы соответствуют ситуациям, в которых человек подвергался угрозе: характерны повышенная бдительность, преувеличенная реакция на неожиданные стимулы, невозможность расслабиться. Происходит генерализация ожидаемой угрозы, и мир воспринимается как источник постоянной опасности. На физиологическом уровне это проявляется в повышенной возбудимости вегетативной нервной системы. Соответствующий уровень психического возбуждения воспринимается как сигнал раннего оповещения об угрозе. В результате внутренние стимулы нередко теряют функции ориентиров при деятельности, и собственная физиологическая активность становится источником страха.
Поведенческие методы. Наиболее подходят для работы с людьми, пережившими травматические воздействия, техники развития стимульного контроля, такие как «систематическая десенсибилизация», «метод наводнения» и «метод экспозиции».
Метод «систематической десенсибилизации», предложенный Дж. Вольпе, состоит в том, что у человека в состоянии глубокой релаксации вызываются представления о ситуациях, приводящих у него к возникновению страха. В воображении создаются различные ситуации, от самых легких до трудных, наиболее пугающих. Затем посредством углубления релаксации у клиента снимается тревога. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать страх у клиента. В процедуре систематической десенсибилизации выделяются три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).
|
|
|
В отличие от метода систематической десенсибилизации, при использовании которого погружение в ситуацию, вызывающую страх, происходит постепенно, в других поведенческих методах подчеркивается эффективность быстрого столкновения с ситуацией и переживания сильной эмоции страха. Наиболее яркий пример - метод «наводнения». Он состоит в том, что клиента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться в отсутствии возможных негативных последствий. Для этого клиент должен находиться в такой ситуации достаточно долго (не менее 45 минут). Работу с помощью этой методики нельзя проводить с больными, имеющими органическую патологию (например, ишемическую болезнь сердца), состояние которых может резко ухудшиться под влиянием сильного стресса. Обязательным условием методики: клиент с самого начала становится активным участником лечения. Должна быть исключена возможность использования механизмов скрытого избегания, когда клиент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги.
Техника «экспозиции» используется для снижения общего уровня тревожности. В основе этой техники лежит объяснение клиенту того, что проявление каждого симптома носит волнообразный характер и имеет свое начало, пик и спад. Такая информация помогает пациенту справляться с беспокоящим его проявлением заболевания, просто дожидаясь того момента, когда выраженность симптома уменьшится. В ходе выполнения того или иного задания человек постепенно обучается переносить тревожные состояния в течение все более длительных промежутков времени (Минутко, 1999)(13).
|
|
|
В общую терапевтическую задачу этих методов входят развитие стратегий совладания и проработка их в ситуациях, которые ранее избегались человеком в связи с перенесенной травмой (МакМаллин, 2001)(13).
Динамическо-когнитивная краткосрочная терапия. Этот метод терапии ПТСР разработан американскими психиатрами М. Горовицем и Ч. Мармаром и основан на фазо-ориентированной модели синдрома стрессовой реакции Горовица, описавшего последовательность реакций на травмы. Предназначенный для кризисного вмешательства, он также применяется в случаях отсроченной, острой или затянувшейся реакции на единичное травматическое событие. Цель метода - уменьшение тревожности, укрепление адекватных защит, восстановление чувства защищенности и связности «Я» и обеспечение условий для предотвращения посттравматической патологической регрессии. Внимание уделяется раскрытию и модификации конфликтов и проблем развития, предшествовавших травматическому событию и определивших уязвимость человека для травматизации.
Согласно концепции Горовица, сразу после травматического жизненного события пострадавший обычно переживает короткий период, сопровождающийся сильными эмоциями, чаще всего страхом. Этот период Горовиц назвал фазой «выкриков» или «криков отчаяния», поскольку человек может время от времени вскрикивать «Берегись!», «Боже!», «Мама!», «О нет, это неправда!», рыдать, при этом лицо его искажается болью.
В таком виде переживание отчаяния - нормальная реакция на шокирующее событие. Патологическим проявлением Горовиц считает панику, неконструктивный гнев или другие реакции, при которых человек настолько охвачен эмоциями, что игнорирует возможные адаптивные действия.
Согласно Горовицу, фаза криков наблюдается не во всех случаях. Поведение некоторых людей сразу после травматического события продолжают оставаться эффективным, хорошо контролируемым и эмоционально выразительным. Однако, как только усилия по борьбе с внешними проявлениями стресса перестают быть необходимыми, может наступить внутренне или внешне выраженное отчаяние.
Для фазы отрицания характерны потеря чувства реальности и связи с окружающим миром, ограниченность сознания (характерен взгляд «в одну точку»), уход в мир фантазий. Появляется невнимательность, трудности в оценке значимости внешних стимулов, частичная или полная амнезия событий, связанных со стрессом. Субъективно человек переживает «помутнение» восприятия, чувства, что мир стал «более серым», чем был раньше.
|
|
|
На эмоциональном уровне наблюдается стертость аффектов, оцепенение, «онемение». Пытаясь хоть в какой-то мере обрести утраченное чувство самоконтроля, пострадавший избегает стимулов, каким-либо образом связанных с травматическим событием. Это обычно влияет на межличностные отношения, проявляясь в социальной изоляции, в уходе от общественных и семейных обязанностей, отчуждении от близких и друзей. Окружающие могут обижаться на изменения, произошедшие в отношениях и отстраняться от пострадавшего, лишая его своей поддержки именно тогда, когда она больше всего нужна.
Соматически фаза оцепенения проявляется в постоянном чувстве усталости, головных и мышечных болях, тошноте. Нарушается нормальный сон (пострадавший может спать слишком много или, наоборот, слишком мало).
Пытаясь игнорировать значение потери, травмированный человек иногда поддерживает искусственное продолжение «обычной жизни», которое, однако, имеет измененное субъективное качество: сам человек чувствует себя автоматом, выполняющим свои привычные действия в безжизненной манере, лишенной спонтанности. Активность в этой фазе в некоторых случаях может и возрастать, но она принимает формы попыток заглушить мысли и эмоции, связанные с травматическим событием. Это могут быть усиленные занятия спортом, гипертрофированная включенность в работу. Может происходить «застревание» на выполнении каких-либо рутинных задач, которые были важны до травматического события (Horowitz, 1986)(13). Важно расспросить клиента об этих симптомах, поскольку многие сами не могут адекватно описать те чувства, которые они испытывают.
Отрицание позволяет подготовиться к перестройке убеждения (Horowitz, 1983; Janoff - Bulman, Timko, 1987)(13). Горовиц подчеркивает тенденцию пострадавших интегрировать реальность (травматический опыт) во внутренний мир и указывает на то, что отрицание позволяет редуцировать угрожающую информацию до переносимых доз (Horowitz, 1983)(13). Поэтому степень отрицания будет наивысшей сразу после фазы шока, когда угроза разрушения базовых убеждений наиболее высока.
|
|
|
Патологическое отрицание характеризуется интенсивным избеганием, когда человек, не справляясь со стрессом, может искать прибежища в экстремальных контрмерах, таких, как чрезмерное потребление медикаментов или поиски рискованных, опасных ситуаций.
В противоположность фазе отрицания, фаза навязчивости характеризуется гиперактивностью, взрывными агрессивными реакциями, повышенной бдительностью и пугливостью, часто выражающейся в реакции испуга на относительно безвредные стимулы, которые воспринимаются как повторение травматического события. Чрезмерная генерализация стимулов может вести к образованию иллюзий, нарушениям восприятия: зрительным, слуховым, обонятельным галлюцинациям и псевдогаллюцинациям. Навязчивые образы часто включают «ощущение» присутствия другого человека, возможно, того, кто погиб во время травматического события. Яркие образы травматической ситуации имеют тенденцию появляться чаще всего, когда человек расслабляется, отдыхает, во время засыпания и пробуждения.
Повторяющиеся навязчивые мысли о событии, по мнению Горовица, являются индикаторами того, что данные травматического опыта сохраняются в активной памяти и перерабатываются до тех пор, пока каким-либо образом не будут ассимилированы.
Ночные кошмары, терзающие многих пострадавших, свидетельствуют о том, что на бессознательном уровне ведется обработка опыта, с которым сознание справиться не в состоянии. Можно сразу заверить человека, что такого рода явления, как и другие непроизвольные перцептивные, не считаются признаками психоза и часто возникают после травматического события.
Важным феноменом фазы навязчивости становятся приступы сильных эмоций, которые на пике кажутся непереносимыми. На соматическом уровне возникает ощущение готовности к борьбе (или истощение от постоянного возбуждения). В этом случае симптомы включают тремор, диарею, повышенное потоотделение, усиленное сердцебиение, тошноту, ком в горле, слабость в ногах.
Во время фазы навязчивости травмированный человек часто непродуктивно, снова и снова мысленно «пережевывает» тему негативного события, испытывая при этом чувство спутанности, беспорядка мыслей. Все темы кажутся связанными с травматическим опытом. Поглощенный навязчивыми образами, мыслями и воспоминаниями о событии, пострадавший не способен сконцентрироваться на других вопросах. Иногда наблюдается повторное проигрывание травматического опыта и собственного поведения. В этих повторных переживаниях человек пытается обрести контроль над событием и представляет себя играющим не пассивную, а активную роль (Horowitz, 1986)(13).
|
|
|
В начале работы клиенту предлагается рассказать о травме: описать последовательность событий, травматические переживания и свои реакции. Интерес психотерапевта к услышанному может резко контрастировать с ожиданиями клиента, особенно если люди из близкого окружения клиента реагировали отрицанием, шоковой реакцией или отказом слушать его рассказы о произошедшем. «Пересказ истории травмы в присутствии профессионального слушателя, остающегося неизменно поддерживающим, понимающим, сочувствующим и не дающим оценок сам по себе терапевтичен и способствует быстрому становлению терапевтического альянса». (Marmar & Horowitz, 1988.)(13).
Успех краткосрочной терапии в основном зависит от быстрого установления отношений сотрудничества и доверия между клиентом и терапевтом. Это особенно трудно для клиентов, недавно перенесших внезапно потерю близкого человека, поскольку они бессознательно ожидают повторение травмы при развитии новых отношений. Это требует хорошей техники, сочетающей интерпретацию и поддержку.
Следующий важный шаг в методе краткосрочной терапии Горовица - точное определение ее фокуса: тех основных моментов травматического опыта и его последствий для психики, которые должны быть проработаны. Особое внимание здесь уделяется влиянию травматических переживаний (уязвимости, слабости, потери контроля над ситуацией и соответствующим эмоциональным реакциям - стыду, вине, самоуничижение) на Я-концепцию человека. В дальнейшем, используя различные когнитивно-бихевиоральные и аналитические техники, психолог способствует восстановлению самоконтроля у клиента и активизирует проработку травматического опыта. Клиент получает в свои руки методы, использование которых продолжается и по окончании терапии. Последний этап краткосрочной терапии также обладает своей спецификой: до окончания должны быть проработаны интенсивные реакции переноса, возникающие у клиента. Клиент может глубоко переживать потерю только что обретенных значимых отношений, связывая это со своим травматическим опытом. Например, он считает, что психолог прерывает терапию из-за того, что не может вынести интенсивности реакций клиента на травму, или воспринимает окончание терапии как наказание за проявленные негативные чувства. Несколько последних сеансов отводятся на работу с реакциями переноса.
Восстановление разрушенных базовых убеждений. Среди когнитивных направлений получили известность и широко используются в практике концепции, рассматривающие психологические последствия травмы в терминах картины мира или системы убеждений человека. Эти концепции и основанные на них методы помощи особенно важны для проведения психологической работы с вынужденными мигрантами, так как ситуация, в которой оказываются эти люди, резко трансформирует привычную картину мира.
Известно, что сознание человека стремится к структурированности. Картина мира - это не хаотический набор впечатлений и идей, а целостная иерархически организованная система. Эта система закладывается в детстве, формируется на протяжении длительного времени и состоит из неких допущений, или убеждений, на основе которых человек строит свои планы, поведение и интерпретацию явлений окружающего мира и который постоянно проверяет на истинность в повседневной жизни, взаимодействие с миром и людьми.(Nisbett, Ross, 1980; Snyder et al., 1987)(13). В обычной жизни мы истолковываем события так, чтобы поддерживать существование и стабильность нашей картины мира, которая обеспечивает нам необходимую опору в сложном, постоянно меняющемся мире (Janoff - Bulman, 1992; Perloff, 1983)(13). Конечно, картина мира не является статичной и по мере приобретения человеком нового опыта постоянно пополняется и изменяется, но происходить изменения должны постепенно, градуально, чтобы не разрушать ее общую целостность.
Однако экстремальный негативный опыт настолько противоречит существовавшей ранее картине мира, что его осмысление вызывает долговременные и тяжелые психологические проблемы. Работа с людьми, пережившими экстремальные жизненные события показывает, что наиболее распространенное чувство, возникающее у пострадавших, - это чувство беспомощности, незащищенности и уязвимости (Horowitz, 1980; Janoff - Bulman, 1992; Perloff, 1987)(13). Оно характерно для многих беженцев и переселенцев из зоны военных действий и этнических конфликтов. У вынужденных мигрантов, особенно у тех, кому пришлось внезапно и быстро покинуть не только прежнее место жительства, но даже свою страну, основательно разрушаются привычные жизненные представления и схемы поведения. Чувство беспомощности и потери контроля над собственной жизнью могут сохраняться еще долгое время после того, как исчезнут первоначальные симптомы ПТСР (Kilpatrick et al., 1985)(13). Ощущение безопасности - здоровое чувство нормального человека, один из основных постулатов нашего мира убеждений. Травматическое событие именно его ставит под удар.
В свою очередь, чувство безопасности, по мнению американского психолога Р. Янов-Бульман, основано на трех категориях базовых убеждений, составляющих ядро нашего субъективного мира.
. Вера в то, что в мире больше добра, чем зла. В эту категорию входит отношение к окружающему миру вообще и отношение к людям.
. Убеждение в ценности собственного «Я». Здесь основное значение имеют два аспекта: «Я хороший человек» - самоценность - и «Я правильно себя веду» - контроль.
. Убеждение, что мир полон смысла. Обычно люди склонны верить, что события происходят не случайно, а подчиняются законам контроля и справедливости (Janoff - Bulman, 1992, 1998)(13).
На «законах» контроля и справедливости остановимся подробнее. Принцип справедливости подразумевает, что человек получает то, что заслужил и заслуживает то, что получает. Этот принцип лежит в основе моральных и религиозных норм, является основным в воспитании детей, пропагандируется средствами массовой информации и произведениями искусства. «Люди хотят верить и должны верить в то, что они живут в справедливом мире, - для того, чтобы их повседневная жизнь была наполнена чувством доверия, надежды и уверенности в завтрашнем дне» (Lerner, 1980.)(13).
Если принцип справедливости относится к характеру и сущности человека вообще, то принцип контроля означает то, что мы своим поведением можем предотвращать несчастье и неприятности. Этот принцип подразумевает и присущее человеку чувство ответственности за свои поступки и их последствия. Согласно принципу контроля, если человек поступает «правильно» (осторожно, внимательно, дальновидно), он может уменьшить собственную уязвимость по отношению к негативным событиям. До какой-то степени это, разумеется, верно, но, тем не менее, не все в жизни подвластно нашему контролю. Люди обычно переоценивают свою способность контроля над событиями, соответственно недооценивая степень своей уязвимости.
В процессе работы по восстановлению разрушенных базовых убеждений особое внимание следует обращать на то, что поиск причин произошедшего негативного события и стремление найти в нем смысл вызывает у пострадавших распространенную реакцию самообвинения. Янов-Бульман придает большое значение адаптивным функциям самообвинения в процессе когнитивной переработки травматического опыта. Люди, пережившие травматические события, - особенно жертвы насилия - часто склонны обвинять себя в случившемся больше, чем это кажется адекватным окружающим. Как это ни парадоксально, но самообвинение может играть адаптивную роль. Если пострадавший считает, что он сам частично повинен в произошедшем, берет на себя ответственность за случившееся, тогда он в какой-то степени приобретает контроль над травматическим событием. На типичный для переживших вопрос «Почему я?» человек обычно находит ответ, насколько бы он ни был неадекватен реальности, и «причина» случившегося приписывается либо собственным личностным характеристикам, либо поведению.
Очевидно, что окружающие порой ищут в произошедшем вину жертвы («безалаберный», «зря туда пошел», «не с теми связался») (Coates et al., 1979; Lerner, 1980; Ryan, 1971)(13). Л. Перлоф утверждает, что люди, не переживавшие травматического события, склонны воспринимать самих себя более способными справиться с гипотетической опасностью и недооценивать вероятность того, что сами могут стать жертвами экстремального опыта (Perloff, 1987)(27). Такой взгляд помогает объяснить, почему «не-жертвы» зачастую негативно относятся к «жертвам», в результате чего пострадавшие могут испытывать чувство изоляции, одиночества, а также испорченности и «меченности». Распространенность негативного отношения к пострадавшим и тенденция обвинения связаны с неосознанными попытками окружающих защитить себя от возможности оказаться в подобной ситуации. Приписывая жертве негативные качества и разотождествляя себя с ней, человек, не испытавший травмирующего опыта, может таким образом поддерживать субъективное чувство собственной неуязвимости.
Позитивное влияние эмоциональной поддержки от значимых других в этом подходе описывается как восстановление разрушенных базовых убеждений. Поскольку травма часто наносит удар по чувству самоценности пострадавших, присутствие любящих, заботливых друзей и семьи обеспечивает доказательство того, что мир не всегда жесток, не все люди злы, а личность по-прежнему ценна (Janoff - Bulman, 1992)(13).
Исцеление, возврат к нормальному состоянию можно описать как изменение убеждений таким образом, чтобы травматическое событие было переработано и стало частью жизненного опыта индивида, породило новые жизненные смыслы и ценности. В этом случае человек вспоминает травматическую ситуацию по собственному желанию, оставаясь в то же время способным переключить свое внимание и мысли на другие темы (Horowitz, 1983, 1986; Van der Kolk, 1987)(13) - другими словами, обретает утерянный контроль над собственной жизнью, эмоциями и поведением, восстанавливает разрушенные социальные связи.
Рассуждая о возвращении к норме, Дж. Бенлейн уточняет двоякое понимание этого выражения: в качестве реадаптации к жизни и обществу или в качестве возвращения к состоянию до события (Boehnlein, 1989)(13). Надежда на полное восстановление прежней жизни нереальна, более того, подобная надежда может привести к вытеснению и отрицанию пережитого. Скорее, процесс интеграции и выздоровления включает способность пережившего травму создать реалистичный взгляд на то, что случилось и принять этот факт. Проработанный образ происшедшего избавляет человека от видения себя и других только на основе этих событий. «Именно там, где мы беспомощны и лишены надежды, будучи не в состоянии изменить ситуацию, - именно там мы призваны, ощущаем необходимость измениться самим» (Франкл, 1990.)(13). Травматическое событие ведет к переосмыслению мира, переоценке ценностей, к новой иерархии «того, что на самом деле имеет значение». Осознание хрупкости, незащищенности человеческой жизни рождает иное, более глубокое понимание ее ценностей.
|
|
|
