 |
Инструкция по заполнению учетной формы №003/у
|
|
|
|
Инструкция по заполнению учетной формы №003/у
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследовании н назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др. ).
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
|
|
|
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.
Прилоржение №8
(«Журнал учета приема больных (госпитализации) и отказа от госпитализации» (форма № 001/у)
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 001/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04. 10. 80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета приема больных и отказов в госпитализации
Начат "... " _________ 20 г. Окончен "... " _________ 20
| ЖУРНАЛ
| ||||
| Начат "... " _________ 19 г. | Окончен "... " _________ 19 | |||
| N п/п | Поступление | Фамилия, И., О. | Дата рождения | Постоянное место жительства или адрес родственников, близких и N телефона | Каким учреждением был направлен или доставлен | Отделение, в которое помещен больной | |
| дата | час | ||||||
и т. д. до конца страницы
Ф. N 001/у
продолжение
| N карты стационарного больного (истории родов) | Диагноз направившего учреждения | Выписан, переведен в другой стационар, умер (вписать и указать дату и название стационара, куда переведен) | Отметка о сообщении родственникам или учреждению | Если не был госпитализирован | Примечание | |
| указать причину и принятые меры | отказ в приеме первичный, повторный (вписать) | |||||
и т. д. до конца страницы
Приложение №9
«Статистический талон для регистрации заключительных
(уточненных) диагнозов» (ф. N 025-2/у);
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 025-2/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04. 10. 80 г. № 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
____________________________________________________ Пол ________
2. Адрес ________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Участок № _________ терапевтический, цеховой, педиатрический
(подчеркнуть).
4. Работает на прикрепленном предприятии, не работает
(подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть).
Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть).
|
|
|
5. Возраст ______________________________________________________
(для детей до 3-х лет - лет, мес., дней)
| 6. Диагноз заключительный (уточненный). Для травматологических больных - характер и локализация | Впервые в жизни установ- ленный (отметить +) | |
| _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ | _________________________ | |
7. < *> Вместо ранее зарегистрированного диагноза ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
< *> - Пункт 7 заполняется в том случае, когда в п. 6 взамен ранее зарегистрированного в листе записи уточненных диагнозов (в ф. № 025/у) проставляется новый диагноз.
оборотная сторона ф. № 025-2/у
8. Заболевание выявлено при обращении за лечением, при профилактическом осмотре (подчеркнуть).
9. < *> Вид травмы и отравления:
а) связана с производством:
в промышленности - 1; в сельском хозяйстве - 2; на строительстве - 3; дорожно-транспортная - 4; прочие -5;
б) не связана с производством:
бытовая - 6; уличная (при пешеходном движении) - 7; дорожно-транспортная - 8; школьная - 9; спортивная - 10; прочие - 11.
< *> - Заполняется только при травмах и отравлениях. Код - цифру обвести кружком.
"... " ___________________ 20... г.
Подпись ______________________
|
|
|
