Е.А. Бороздина. Реформа родовых сертификатов в контексте трансформации российской социальной политики

Е. А. Бороздина

Санкт–Петербург, Европейский университет в Санкт–Петербурге

Реформа родовых сертификатов в контексте трансформации российской социальной политики

Как отмечают многие социальные исследователи, феномен гражданства в современных государствах гендерно определен: женщинам в связи с их ролью в процессе биологического воспроизводства, приписывается особая ответственность перед страной. В этой ситуации сфера репродуктивной медицины выступает в качестве одной из наиболее политически значимых отраслей здравоохранения. Она оказывается институтом, через который государство, с одной стороны, реализует свою заботу о женщине–матери, а с другой стороны, контролирует ее репродуктивные стратегии.

Одной из недавних мер социальной политики в области отечественного репродуктивного здравоохранения стала программа родовых сертификатов. Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 ноября 2005 г. №701 «О родовом сертификате» медицинские учреждения, оказывающие помощь будущим матерям, стали получать дополнительную оплату от государства за каждую, состоящую в них на учете беременную. Кроме того, родовые сертификаты закрепили право пациенток на выбор женской консультации, в которой они предполагают наблюдаться по беременности, а так же право на выбор родильного дома. Эти меры были призваны создать материальную заинтересованность медиков в оказании качественной профессиональной помощи беременным женщинам. Они были призваны сформировать ситуацию, при которой женские консультации и роддома будут «бороться» за клиентов. Летом 2010 года при поддержке института проблем правоприменения и программы «Гендерные исследования» ЕУСПб я проводила исследование, посвященное реформе родовых сертификатов. Его эмпирической основой был анализ нормативно–правовых документов, регулирующих реализацию данной программы, а также сбор и анализ фокусированных интервью с врачами и их беременными пациентками (7 интервью с врачами, 17 интервью с пациентками). В ходе этого проекта я ставила перед собой задачу проанализировать программу родовых сертификатов с позиции гендерной перспективы, а также рассмотреть ее в контексте тех трансформаций, которые происходят в социальной политике.

Обращаясь к их изложению, прежде всего, следует отметить, что традиция государственной заботы о женщине–матери существовала в нашей стране еще во время Советского Союза. Государство проводило пронатальную социальную политику, предоставляя в период 1970–1980–х г. г. беременным и матерям многочисленные, хотя и незначительные по величине, льготы.

В конце ХХ века в России произошли значительные политические и экономические изменения в сфере государственных гарантий населению. Была намечена тенденция к переходу от модели универсальной государственной заботы о своих гражданах к режиму, при котором главными социальными функциями государства выступают, с одной стороны, развитие рыночной экономики, а с другой стороны, создание устойчивых общезначимых норм взаимодействия по ее регулированию.

Программа родовых сертификатов стала реформой, призванной воплотить в сфере репродуктивного здравоохранения данные идеологические перемены. Рассматривая программу родовых сертификатов в контексте социальной политики государства, направленной на повышение рождаемости, важно подчеркнуть, что фактическими адресатами данных нововведений выступают не сами пациентки, а медицинские учреждения – женские консультации, родильные дома и (с 2007 года) детские поликлиники. Эта ситуация достаточно нетипична для отечественного здравоохранения. Так в советский период (к примеру, во время реформ 1980–х г. г. ) основным адресатом демографической политики была будущая мать, которой государство, выступая в роли символического «отца», обещало заботу и разнообразные материальные гарантии. Теперь же женщина стала одним из ряда субъектов, на которых направлены меры социальной политики. Должностные лица, осуществляющие врачебную деятельность, перестали восприниматься в качестве представителей государства, обязанных заботиться о здоровье матери и ребенка. Таким образом, хотя использование финансового стимулирования является достаточно традиционным механизмом государственной политики по решению вопросов, связанных с воспроизводством населения, в случае программы родовых сертификатов мы можем наблюдать значительные изменения, по сравнению с советской схемой.

Кроме этого следует подчеркнуть, что программа родовых сертификатов представляет собой пример организации медицинской помощи, при которой «деньги следуют за пациентом», а не выделяются по смете лечебно–профилактическому учреждению. Это подразумевает использование экономических методов управления здравоохранением и создает предпосылки для развития нового типа отношений в данной сфере – состязательных отношений между лечебными учреждениями и отдельными специалистами.

Такой подход означает изменение критериев оценки качества медицинской помощи. В Советском Союзе качество работы врача оценивалось исходя из бюрократического модели, которая делает упор на стандартизации медицинской деятельности и всестороннем административном контроле как условиях высокого качества предоставляемых населению услуг. Введение родовых сертификатов явилось попыткой утвердить в рамках репродуктивного здравоохранения новую, индустриальную модель управления качеством оказания медицинских услуг. В данной модели врачебная деятельность рассматривается по аналогии с промышленным производством. Исходя из этого, подразумевается, что добротный продукт (в данном случае здоровье граждан) может быть произведен при сочетании двух факторов: современного высоко технологичного оборудования и квалифицированных работников, которые будут материально заинтересованы в высокой производительности своего труда. [588] Действие данной модели в рамках программы родовых сертификатов проявляется в уже отмечавшемся ранее принципе экономического стимулирования медицинских работников к оказанию более квалифицированных услуг и привлечению большего числа клиентов (беременных и родильниц). Кроме того, проводимая реформа включает в себя улучшение материально–технического обеспечения консультации – часть денег, перечисляемых лечебно–профилактическим учреждениям по родовым сертификатам, – на закупки оборудования и медикаментов.

При этом сам процесс оценки качества работы медицинских учреждений и их сотрудников в рамках программы родовых сертификатов, по сути, делегируется пациенткам. Подразумевается, что они выбирают лучших врачей и лучшие услуги, принося тем самым финансовые средства в организации, где предоставляют более квалифицированную врачебную помощь. Таким образом, женщины перестает восприниматься в качестве некомпетентного объекта государственной опеки. При сохранении акцента на риторике заботы о здоровье женщины–матери, реформы, осуществляемые в последние годы в репродуктивном здравоохранении, носят либеральный характер. Они связаны с признанием репродуктивных прав граждан, а также с признанием их способности осуществлять осознанные выборы относительно здоровья.