Патогенез аутоиммунного гастрита.

Аутоиммунный гастрит наблюдается значительно реже, чем хеликобактерный.

Аутоиммунный фундальный атрофический гастрит- аутосомно-доминантное заболевание, при котором аутоиммунный ответ направлен против париетальных клеток желудка и внутреннего фактора Кастла.

Для этого варианта гастрита характерно сочетание с В—12 фолиеводефицитной анемией, реже встречается сочетание с болезнью Аддисона (хронической первичной недостаточностью коры надпочечников), гипопаратиреозом, аутоиммунным тиреоидитом. При аутоиммунном гастрите с самого начала наблюдается поражение главных желез желудка, расположенных в теле и фун- дальном отделе желудка. Характернейшей особенностью аутоиммунного гастрита является быстрое развитие диффузной атрофии слизистой оболочки желудка, что обусловлено продукцией аутоантител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору — гастромукопротеину. Антитела связываются с микроворсинками внутриклеточной системы канальцев париетальных клеток. Существует несколько видов аутоантител против париетальных клеток при хроническом аутоиммунном гастрите: «классические» аутоантитела против микросомальных антигенов париетальных клеток; цитотоксические антитела (специфичны для аутоиммунного гастрита); антитела к гастринсвязывающим белкам, блокируют рецепторы к гастрину; антитела против Н+-К+-АТФ-азы, обеспечивающей функцию протонового насоса при секреции соляной кислоты. Эти антитела обнаруживаются у 30% пациентов аутоиммунным гастритом, они блокируют функцию протонового насоса и ответственны за развитие гипо- и ахилии. Антитела против внутреннего фактора (гастромукопротеина) бывают двух видов: блокирующие связывание витамина B12 с внутренним фактором; образующие комплекс с витамином B12. Циркулирующие антитела повреждают фундальные железы. Механизм этого повреждающего действия различен. Установлено, что аутоантитела могут оказывать специфическое цитотоксическое действие на париетальные клетки с помощью комплемента, при этом часть париетально-клеточных антител обладает способностью к связыванию комплемента. Тем самым они участвуют в деструкции слизистой оболочки желудка. Кроме того, появляется антителозависимый и клеточно-опосредованный цитотоксический эффект. В повреждении желудочного эпителия при хроническом аутоиммунном гастрите большую роль играют местные гуморальные и клеточные иммунные механизмы. Установлены особенности клеточной инфильтрации слизистой оболочки при аутоиммунном гастрите. В фундальном отделе желудка констатировано шестикратное повышение содержания В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов хелперов. В то же время резко снижается количество IgA-плазмати ческих клеток и возрастает количество IgG-плазмоцитов. Локальное преобладание IgG в настоящее время расценивается как нарушение местного гуморального иммунитета, обеспечивающее повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка. Причины, вызывающие появление аутоантител и развитие хронического аутоиммунного гастрита, не известны. Большинство исследователей считает, что для развития аутоиммунных процессов в слизистой оболочке желудка необходима наследственно обусловленная предрасположенность. В таких условиях любое, даже незначительное повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка приводит к тому, что пораженные париетальные клетки становятся аутоантигенами (Ц. Г. Масевич, 1995), на которые об разуются антитела. При достаточно высоком уровне этих антител (индивидуальном для каждого пациента) происходит их взаимодействие с париетальными клетками с последующим поражением и атрофией слизистой оболочки желудка. Аутоиммунный гастрит локализуется прежде всего и преимущественно в области дна и тела желудка, в этих участках развивается атрофия слизистой оболочки с прогрессирующей утратой специализированных желез и замещением их псевдопилорическими железами и кишечным эпителием (кишечная метаплазия слизистой оболочки). Антральный отдел сохраняет свое строение, и в нем обнаруживается лишь поверхностный гастрит, который может претерпевать обратное развитие. Однако у 36% пациентов В-12 дефицитной анемией наряду с атрофическим фундальным гастритом может наблюдаться не только поверхностный, но и атрофический пилорический гастрит. Возможно, это особенность течения хронического аутоиммунного гастрита. Не исключено, что аутоиммунные механизмы могут принимать участие в поражении антрального отдела желудка при хроническом аутоиммунном гастрите, однако до сих пор антитела против пилорических желез не выявлены. При хроническом аутоиммунном гастрите хеликобактерная инфекция встречается очень редко, даже реже, чем у здоровых людей. Это обусловлено следующими обстоятельствами: при аутоиммунном гастрите наступает кишечная метаплазия эпителия желудка, на участках такой метаплазии хеликобактерия не развивается; при аутоиммунном гастрите развивается резистентность слизистой оболочки антрального отдела к хеликобактериям (А. С. Логинов и соавт., 1993; Rejou и соавт., 1989).

Характерной особенностью пилорических желез у пациентов аутоиммунным гастритом является гиперплазия гастринпродуцирующих клеток (вторичного характера) и, естественно, гипергастринемия (свыше 1000 пг/мл). Гипергастринемия приводит к гиперплазии энтерохромафинных клеток, что может быть причиной развития карциноида примерно у 5% пациентов с аутоиммунным гастритом, риск развития аденокарциномы желудка увеличивается в 3 раза. Аутоиммунный гастрит в области тела и дна желудка характеризуется ускоренным прогрессированием, особенно у лиц в возрасте старше 50 лет, а также в стадии тяжелого поражения слизистой оболочки. В антральном же отделе наблюдается стабилизация или даже обратное развитие хронического воспалительного процесса.                 

Патогенез хронического гастрита, обусловленного приемом НПВС.

Хронический гастрит, обусловленный приемом нестероидных противовоспалительных средств, чаще развивается у лиц, имеющих определенные факторы риска. Это пожилой возраст и наличие в анамнезе таких заболеваний органов пищеварения, как хронический гепатит, хронический некалькулезный и калькулезный холецистит, панкреатит. Механизм развития хронического гастри та под влиянием НПВС заключается в том, что они блокируют фермент циклооксигеназу-1, который участвует в выработке из арахидоновой кислоты защитных простагландинов, стабилизи- рующих клеточную мембрану и обладающих цитопротективным действием в желудке и почках. При лечении НПВС нарушается активность фермента циклооксигеназы-1, что нарушает синтез защитных простагландинов и создает все необходимые условия для развития хронического гастрита. Патогенез хронического рефлюкс-гастрита Хронический рефлюкс-гастрит возникает вследствие дуоденогастрального рефлюкса и наблюдается у пациентов, перенесших резекцию желудка (гастрит культи резецированного желудка), а также у пациентов, страдающих хроническим нарушением дуоденальной проходимости с развитием гипертензии и стаза в 12-перстной кишке. В этих условиях значительное количество желчи попадает в желудок. Желчные кислоты оказывают повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка. Этому способствует также щелочная реакция желудочного содержимого, что обычно наблюдается в культе желудка после резекции. Инфицирование хеликобактериями при хроническом рефлюкс- гастрите не характерно. Это обусловлено присутствием желчи в желудочном содержимом, а также снижением количества продуцируемой слизистой оболочкой слизи, которая необходима для функционирования хеликобактерий.