Верхняя челюсть (носоверхнечелюстной комплекс)

После рождения развитие верхней челюсти происходит лишь за счет интрамембранного окостенения. Поскольку отсутствует заме­на хрящей, развитие идет двумя путями:

1) путем аппозиции кости на швах, соединяющих верхнюю челюсть с черепом и черепным ос­нованием;

2) путем поверхностной реконструкции.

В отличие от черепного свода поверхностные изменения верхней челюсти имеют такое же большое значение, как изменения на швах.

 

Рис. 2-26. В ходе того как растущие мягкие ткани перемещают верхнюю челюсть вперед и книзу, открывая промежутки на ее верхних и задних шов­ных соединениях, с обеих сторон шва происходит добавление новой кости. (Цит. по: Enlow DH, Hans MG: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B.Saunders.)

 

Лицевая модель роста предполагает рост «из-под черепа», что означает, что верхняя челюсть должна в ходе развития пройти зна­чительное расстояние вперед и книзу относительно черепа и че­репного основания. Как показано на рисунке 2-26, швы, присо­единяющие верхнюю челюсть сзади и сверху, имеют идеальное расположение для перемещения вперед и книзу. В ходе перемеще­ния в этих направлениях промежутки, которые могли бы откры­ваться на швах в иных условиях, в этих местах заполняются в ходе разрастания кости.

Швы сохраняют ту же ширину, а отростки верхней челюсти уд­линяются. Костная аппозиция происходит с обеих сторон шва, и кости, к которым присоединена верхняя челюсть, также увеличи­ваются в размерах. Частью задней границы верхней челюсти явля­ется свободная поверхность бугристого участка. На этой поверхно­сти увеличивается объем кости, создавая дополнительное про­странство для успешного прорезывания сначала молочных, а затем постоянных, зубов.

Интересно отметить, что в ходе роста верхней челюсти вперед и книзу происходит реконструкция ее передней поверхности, а кость удаляется с самой передней части поверхности.

 

Рис. 2-27. Когда верхняя челюсть продвигается вниз и вперед, ее пере­дняя поверхность имеет тенденцию к резорбции. Резорбция поверхности отмечена розовым цветом. Исключением является лишь небольшой учас­ток вокруг передней носовой кости. (Цит. по: Enlow DH, Hans MG: Essen­tials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B.Saunders.)

 

Как показано на рисунке 2-27, почти вся передняя поверхность верхней челюсти является областью резорбции, а не аппозиции. Логически может показаться правильным, что если передняя по­верхность кости перемещается вниз и вперед, то это должна быть область добавления кости, а не ее удаления. Однако правильной концепцией является удаление кости с передней поверхности, хотя передняя поверхность и развивается вперед.

Для понимания этого, казалось бы, парадокса необходимо учи­тывать, что здесь одновременно идут два различных процесса. Об­щие изменения в ходе роста являются результатом как перемеще­ния верхней челюсти вперед и книзу, так и одновременной рекон­струкции поверхности. Перемещаясь в пространстве, весь носо­верхнечелюстной комплекс продвигается вперед и книзу относи­тельно черепа.

 

Рис. 2-28. Реконструкция поверхности кости в обратном направлении, в котором кость перемещается в результате роста смежных структур, созда­ет ситуацию, изображенную на карикатуре, где стена достраивается с обрат­ной стороны, в то время как платформа перемещается вперед. (Цит. по: Enlow DH, Hans MG: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B.Saunders.)

 

Рис. 2-29. За счет реконструкции небного свода (который одновременно является основанием носа) происходит его перемещение в том же направ­лении; кость удалятся с основания носа и добавляется на небе. Однако на передней поверхности кость удаляется, частично уравновешивая перенос вперед. При движении свода книзу тот же самый процесс после рекон­струкции способствует его расширению. (Цит. по: Enlow DH, Hans MB: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B.Saunders.)

 

Enlow⁸, чьи тщательные анатомические исследования лицевого скелета являются основой наших сегодняшних представлений, от­образил это в виде карикатуры (рис. 2-28). Верхняя челюсть изобра­жается в виде платформы на колесах, перемещаемой вперед, и в то же время ее поверхность, изображенная на карикатуре в виде сте­ны, убирается спереди и достраивается сзади, перемещаясь, таким образом, в направлении, противоположном общему развитию.

Совсем не обязательно, что реконструкционные изменения идут противоположно направлению переноса. В зависимости от специфи­ки расположения перенос и реконструкция могут уравновешивать или дополнять друг друга. Дополняющий эффект наблюдается, например, на небе. Эта область перемещается вперед и книзу вместе с остальной верхней челюстью, но в то же время кость удаляется со стороны носа и добавляется со стороны рта, обеспечивая, таким образом, дополнительное перемещение неба вперед и книзу (рис. 2-29). Однако в не­посредственной близости находится передняя часть альвеол, где на­блюдается процесс резорбции; таким образом, удаление кости с этой поверхности уравновешивает рост вперед, который осущест­вляется за счет переноса всей верхней челюсти.

 

Рис. 2-30. A — рост нижней челюсти с точки зрения стабильного основания черепа: подбородок перемещается вперед книзу. В — рост нижней челюсти на основе исследования прижизненного окрашивания, которое выявило мини­мальные изменения тела и подбородочной области при наличии исключи­тельного роста и реконструкции ответвлений с эффектом перемещения кза­ди. Правильной является концепция нижнечелюстного роста, при котором нижняя челюсть переносится вперед и книзу и растет вверх и назад, в проти­воположность данному переносу, сохраняя контакт с черепом.

 

Нижняя челюсть

В отличие от верхней челюсти внутрихрящевая и периостальная ак­тивность играют важную роль в развитии нижней челюсти. Хрящ покрывает поверхность нижнечелюстного мыщелка в височно-нижнечелюстном суставе. Хотя этот хрящ не похож на хрящ эпифизарной пластины или синхондроза, здесь также наблюдаются ги­перплазия, гипертрофия и внутрихрящевая замена.

Все другие области нижней челюсти формируются и растут при помощи непосредственной аппозиции и реконструкции поверхности.

Модель общего развития нижней челюсти может быть пред­ставлена двумя способами, как показано на рисунке 2-30. Теорети­чески оба способа верны. Если отправной точкой считать череп, то подбородок перемещается вперед книзу. С другой стороны, при изучении данных экспериментов прижизненного окрашивания вы­ясняется, что основными участками роста нижней челюсти явля­ются задняя поверхность ответвления и мыщелковый и клювовид­ный отростки. В передней части нижней челюсти изменений на­блюдается немного. С этой точки зрения правильный процесс изо­бражен на рисунке 2-30, В.

В качестве участка роста подбородок почти не активен. Он под­вергается переносу вперед и книзу, когда основное развитие про­исходит на нижнечелюстном мыщелке и вдоль задней поверхнос­ти ответвления. Тело нижней челюсти растет в длину в результате периостальной аппозиции кости задней поверхности, а ветвь рас­тет в высоту при внутрихрящевом замещении мыщелка вместе с поверхностной реконструкцией. С концептуальной точки зрения правильным считается перенос нижней челюсти вперед и книзу с одновременным увеличением в размерах в результате роста вверх и назад. Перенос в основном осуществляется в ходе перемещения кости вперед и книзу вместе с окружающими ее мягкими тканями.

 

Рис. 2-31. В ходе роста нижней челюсти в длину происходит обширная реконструкция ответвления, так что кость на конце мыщелкового отростка на ранней стадии может находиться на передней поверхности ответвления несколько лет спустя. Зная степень реконструкционных изменений поверх­ности, очевидной ошибкой является рассмотрение внутрихрящевого кост­ного формирования на мыщелке в качестве основного механизма роста нижней челюсти. (Цит. no: Enlow DH, Hans MB: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B.Saunders.)

 

Наилучшим примером реконструкционной резорбции является перемещение кзади ветви нижней челюсти. Нижняя челюсть растет в длину посредством аппозиции новой кости на задней поверхнос­ти ветви. В то же время, большое количество костной ткани удаля­ется с передней поверхности ветви (рис. 2-31). В итоге тело нижней челюсти растет в длину при перемещении ветви в сторону от подбородка, что происходит благодаря удалению кости с передней по­верхности ветви и ее наращиванию на задней поверхности.

На первый взгляд может казаться, что центр роста находится где-то под зубами, так что подбородок рос бы вперед от ветви. Но это невозможно, так как за отсутствием хряща не может проис­ходить внутренний рост кости. Вместо этого происходит рекон­струкция ветви. То, что когда-то было задней поверхностью, позже становится центром и даже передней поверхностью в ходе рекон­струкции.

В младенческом возрасте ветвь располагается приблизительно в точке прорезывания молочного первого моляра. Прогрессивная задняя реконструкция освобождает пространство для молочного второго моляра, а затем для последующего появления постоянных зубов. Однако зачастую этот рост прекращается, не обеспечив до­статочно места для третьего постоянного моляра, который ретенируется в ветви.

Теории контроля роста

Известно, что на рост в значительной мере влияют генетические факторы, однако серьезное влияние могут также оказывать внеш­ние факторы: питание, уровень физической активности, состояние здоровья, а также целый ряд других подобных факторов. Посколь­ку в большинстве случаев необходимость ортодонтического лече­ния вызвана непропорциональным развитием челюстей, необходи­мо выяснить, какие факторы оказывают влияние и контролируют рост скелета, чтобы понять этиологические процессы аномалий окклюзии и челюстно-лицевых деформаций. В последние годы бы­ло сделано множество успешных открытий, помогающих лучше по­нять процессы контроля роста. Однако то, что определяет рост че­люстей, до сих пор остается неясным и продолжает быть объектом интенсивных исследований.

В попытке объяснить определяющие факторы черепно-лицево­го развития в последние годы были выдвинуты три основные тео­рии:

1) кости, как и другие ткани, являются первичными фактора­ми, определяющими их собственное развитие;

2) хрящи являются первичными определяющими факторами скелетного роста, в то время как кости имеют вторичное и пассивное значение;

3) основа мягких тканей, окружающих скелетные элементы, является пер­вичным определяющим фактором роста, а кости и хрящи имеют второстепенное значение.

Основным отличием этих теорий является место выражения ге­нетического контроля. Первая теория подразумевает, что генетиче­ский контроль выражается непосредственно на костном уровне и поэтому его очагом является надкостница. Вторая, или хрящевая, теория предполагает, что местом генетического контроля является хрящ, а кость пассивно реагирует на перемещение. Данный косвен­ный генетический контроль называется эпигенетическим. Согласно третьей теории генетический контроль широко распространяется вне скелетной системы и рост костей и хрящей контролируется эпигенетически лишь в ответ на сигналы других тканей. В совре­менной науке правильным считается синтез второй и третьей тео­рий, в то время как первая, доминировавшая до 1960-х годов, более не считается правильной.

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: