Класс II, рандомизированное клиническое исследование: 2-й этап - хирургия

	Всего	Контроль	Бионатор	Лицевая дуга
Начало 2-й этап
Проведенная хирургия	4,1%	5,8%		6,0%
Отказ от хирургии	4,8%	7,7%	2,2%	4,0%
Общий процент	8,8	13,5	2,2	10,0

Какие выводы можно сделать из результатов этих исследований об успехе попыток модификации роста у детей с аномалиями класса II и преимуществах раннего лечения этих аномалий? Получается, что:

• скелетные изменения обычно происходят в ходе раннего ле­чения, однако уменьшаются или устраняются в ходе последу­ющего роста;

• положение зубов и окклюзия у детей, проходивших раннее лечение, и у нелеченых детей очень схожи, так же как и про­цент отличного, хорошего и не очень хорошего результата;

• вероятность травмы верхних резцов уменьшается у детей, по­лучивших раннее лечение (статистически достоверные разли­чия в исследовании Университета Северной Каролины);

• признаки дисфункции ВНЧС уменьшаются при раннем лече­нии (статистически достоверные различия в исследовании Университета Флориды, которое, однако, было основано на небольшом периоде наблюдения).

На основании этих результатов вполне вероятно, что энтузиазм по поводу проведения двухэтапного лечения аномалий класса II бу­дет уменьшаться. Поэтому необходимо будет более детально опре­делить показания к проведению двухэтапного лечения. Вероятно, что двухэтапное лечение будет проводиться у пациентов с эстетиче­скими жалобами или большой вероятностью травмы резцов (и это, скорее всего, будут пациенты с большей степенью выраженности скелетной аномалии). Также требуется более точное определение оптимальных сроков лечения. В главе 15 описаны различные спо­собы модификации роста в перспективе данных современных ис­следований.

Особое внимание следует уделять взаимосвязи вертикальных, трансверсальных и сагиттальных характеристик аномалии окклюзии. Хотя существующие данные не позволяют сделать четких вы­водов, вполне вероятно, что подход к модификации роста у детей с коротким, нормальным и длинным типом лица должен быть различным. Поскольку дети с вертикальными скелетными проб­лемами не входили в последние клинические исследования, до­стоверной информации о коррекции проблем вертикального рос­та не так много, как хотелось бы. Представленные далее рекомен­дации лечения детей с аномалиями класса II и различной высотой лица основаны на обзоре существующей на настоящий момент информации.

Класс II, короткий тип лица (скелетный глубокий при­кус). Во всех случаях коррекции скелетной аномалии класса II у ребенка задачей является получение дифференциального роста челюстей, чтобы нижняя челюсть «догнала» в росте верхнюю. До­полнительными задачами при сочетании аномалии класса II с коротким типом лица и скелетным глубоким прикусом должны быть:

• блокировка прорезывания резцов;

• контроль прорезывания верхних боковых зубов;

• облегчение прорезывания нижних боковых зубов. Задачей здесь является увеличение высоты лица и коррекция глубокого прикуса с одновременной стимуляцией прорезывания нижних боковых зубов для ротации окклюзионной плоскости вверх и назад, что облегчает коррекцию класса II (см. главу 15 для более подробного объяснения того, как ротация окклюзионной плоскос­ти может облегчить или усложнить коррекцию окклюзии).

Рис. 8-27. Изменения лица мальчика с коротким типом лица и скелетным глубоким прикусом входе лечения функциональным аппаратом. А, В — возраст 10 лет, до лечения. С, D — возраст 12 лет, после 26 мес. лечения. Обратите внимание на увеличение передней высоты лица и уменьшение под­бородочной складки.

Такой тип изменений наиболее эффективно получается при применении функциональных аппаратов. Хотя лицевая дуга с шейной тягой способствует открытию прикуса во фронтальном отделе, что поможет устранению глубокого прикуса, она вызывает дифференциальное прорезывание верхних, а не нижних моля­ров, что не обеспечивает ротации окклюзионной плоскости в желаемом направлении. Функциональные аппараты активаторно-бионаторного типа особенно эффективны в этих случаях (рис. 8-27 и 8-28), однако также можно использовать и другие функциональные аппараты. Однако, поскольку несъемные функциональные аппараты типа аппарата Herbst вызывают не­которую интрузию верхних моляров, их применение у пациентов с коротким типом лица не рекомендуется.

Рис. 8-28. Изменения окклюзии у того же пациента (см. рис. 8-27). А, В — до лечения. Обратите внима­ние на воспаление десны вокруг верхнего правого центрального резца в результате травмирующей глубо­кой окклюзии. С — бионатор для коррекции глубокого прикуса, сконструированный для облегчения про­резывания нижних боковых зубов и блокировки прорезывания резцов и верхних боковых зубов. D, E — окклюзия по окончании первого этапа лечения, возраст 12 лет. После прорезывания всех постоянных зу­бов будет проведен второй этап ортодонтического лечения.

Класс II, нормальная высота лица. Данные клинических исследований показывают, что эффективность лечения пациентов с аномалией класса II и нормальной высотой лица (у многих из ко­торых имеется глубокий прикус вследствие экструзии нижних рез­цов) в 2 этапа с предварительным применением лицевой дуги или функционального аппарата или в один этап в раннем подростковом возрасте практически одинакова. Ретроспективные данные пока­зывают, что при нормальной высоте лица функциональные аппара­ты и лицевая дуга с шейной тягой вызывают практически идентич­ные вертикальные изменения и стимуляцию роста²⁹. Тип внеротовой тяги при использовании лицевой дуги хотя и не имеет критиче­ского значения для скелетной реакции, но экструзия моляров в хо­де дистализаци и вызывает ротацию нижнечелюстной плоскости³⁰.

Пока нет данных, подтверждающих преимущества раннего ле­чения у пациентов с нормальной высотой лица. Существующие ре­комендации могут быть суммированы следующим образом:

• возможно применение лицевой дуги или функционального аппарата любого типа;

• при использовании лицевой дуги предпочтение следует отда­вать прямой или высокой, а не шейной тяге, что позволяет уменьшить экструзию верхних моляров и контролировать ро­тацию нижнечелюстной плоскости;

• при использовании функциональных аппаратов рекоменду­ется отдавать предпочтение аппаратам, ограничивающим пе­ремещение зубов, для получения максимального скелетного эффекта и минимизации зубоальвеолярной компенсации.

Более подробные комментарии и рекомендации о преимущест­вах и недостатках различных видов съемных и несъемных функци­ональных аппаратов и лицевой дуги представлены в главе 15.

Класс II, длинный тип лица (скелетный открытый при­кус). Скелетный открытый прикус характеризуется увеличением передней высоты лица. Основными диагностическими критериями являются короткая ветвь нижней челюсти и ротация палатинальной плоскости вниз и кзади, причем может присутствовать как один из критериев, так и оба (см. главу 6). Тип роста характеризует­ся вертикальным ростом верхней челюсти, чаще больше в заднем, чем переднем направлении, в сочетании с ротацией нижней челю­сти назад и книзу и экструзией верхних и нижних зубов (рис. 8-29).

 

Рис. 8-29. Цефалометрическое сопоставление у пациента, у которого произошел значительный вертикальный рост верхней челюсти после завер­шения ортодонтического лечения. В этом случае эквивалентного роста нижней челюсти не наблюдалось, так что произошла ротация нижней че­люсти назад и книзу. Черный цвет — возраст 14 лет; красный цвет — возраст 19 лет. В результате из-за ротации нижней челюсти сформировалась анома­лия класса II.

 

Однако открытый прикус наблюдается только у двух третей паци­ентов этой группы (у других происходит экструзия резцов, за счет чего открытый прикус не образуется), однако ротация нижней че­люсти вызывает аномалию окклюзии класса II у пациентов с нор­мальными размерами нижней челюсти и выраженный класс II — у пациентов с недоразвитием нижней челюсти.

Логично, что ключевым моментом модификации роста должно быть сдерживание вертикального роста верхней челюсти и стиму­ляция нижнечелюстного роста с контролем прорезывания зубов на обеих челюстях. Из нескольких доступных методов (бокс 8-2) на­именее эффективным является использование лицевой дуги с вы­сокой тягой к верхним первым молярам, поскольку она не контро­лирует прорезывание остальных зубов. Лицевая дуга с высокой тя­гой на верхнечелюстном аппарате более эффективна³¹, однако она все равно не контролирует прорезывание нижних зубов, а при их дальнейшей экструзии высота лица будут увеличиваться. Экстру­зию нижних зубов легче всего контролировать при помощи окклюзионных накладок, которые могут входить в конструкцию функци­онального аппарата, который также может быть сконструирован для смещения нижней челюсти вперед (рис. 8-30).

 

Рис. 8-30. Функциональный аппарат с накусочными блоками между зу­бами используется в данном случае одновременно с лицевой дугой высоко­го вытяжения у пациента с длинным типом лица, которому также требуется удаление премоляров и лечение на несъемной аппаратуре.

 

Если окклюзионные накладки сконструированы таким образом, что вызывают разобщение зубов больше, чем на расстояние покоя, как на верх­ние, так и на нижние зубы будет оказываться нагрузка, препятству­ющая их экструзии. Вертикально направленная внеротовая сила, приложенная к функциональному аппарату, более эффективна для контроля вертикального роста верхней челюсти (рис. 8-31). Таким образом, наиболее эффективным методом является комбинация функционального аппарата с накусочными блоками и лицевой ду­ги с высокой тягой³².

Рис. 8-31. А — функциональный аппарат с накусочными блоками и трубками для присоединения лицевой дуги. В - лицевая дуга вставляется в трубки, а ее внешняя часть располагается вне полости рта. С — пациент с подсоединенной к функциональному аппарату лицевой дугой высокого вытяжения. Обратите внимание на короткую внешнюю дугу лицевой дуги, подсоединенную так, чтобы линия силы проходила через точку со­единения.

Как и при любом лечении такого рода, здесь важно сотрудниче­ство со стороны пациента. Безусловно, тяжело заставить ребенка носить одновременно функциональный аппарат и лицевую дугу. Поэтому при планировании лечения следует учитывать, что про­гноз лечения таких аномалий, даже при хорошем сотрудничестве пациента, не так благоприятен, как при лечении менее сложных проблем. Этот тип лечения более подробно описан в главе 15.

Рис. 8-32. Сплинты с магнитами для интру­зии боковых зубов. А — схематическое изобра­жение верхнечелюстного и нижнечелюстного сплинтов с двумя магнитами на каждом с двух сторон. В — клиническая фотография сплин­тов с магнитами.

У пациентов более старшего возраста с увеличенной высотой ли­ца недостаточно только предотвратить экструзию боковых зубов, необходима их интрузия. Накусочные блоки оказывают легкую ин­трузивную нагрузку за счет растяжения мягких тканей, и их приме­нение может привести к некоторой интрузии боковых зубов, однако в большинстве случаев этого недостаточно. Можно было бы думать, что увеличение силы будет более эффективным, и некоторые врачи рекомендуют использование в этих целях одноименных магнитов, фиксирующихся в верхнечелюстной и нижнечелюстной аппараты и отталкивающих друг друга при закрывании рта (рис. 8-32). Этот подход имеет как теоретические, так и практические проблемы³³. Успешная интрузия требует приложения очень легкой продолжи­тельной силы (см. главу 10), поэтому эффективность увеличения силы в этом случае сомнительна. Из-за размера магнитов аппараты становится сложнее носить, что ухудшает кооперацию. Имеющие­ся данные показывают, что хотя у некоторых пациентов и наблюда­ется интрузия зубов, эффект магнитов не больше того, которого можно было бы добиться накусочными блоками без магнитов. Большинству пациентов с длинным типом лица более старшего возраста требуется ортогнатическая хирургия.

Длинный тип лица в сочетании с «классом III, ротированным в класс 1», представляет собой довольно сложную проблему, а со­хранение класса III даже после ротации нижней челюсти — случай еще более сложный. Любое лечение, уменьшающее высоту лица, ухудшает соотношение класса III из-за ротации нижней челюсти вперед и вверх. И наоборот, почти каждое лечение, контролирую­щее модель роста класса III, увеличивает высоту лица. Не удиви­тельно, что большинству таких пациентов в итоге требуется орто­гнатическая хирургия.

Аномалии класса III

Модификация роста для коррекции аномалий класса III обратна методике коррекции аномалий класса II: необходим дифференци­альный рост верхней челюсти по сравнению с нижней. Концепция Edward Angle состояла в том, что аномалии класса III вызваны ис­ключительно чрезмерным ростом нижней челюсти. В действитель­ности же у пациентов с аномалией класса III может наблюдаться практически любая комбинация недоразвития верхней челюсти и чрезмерного развития нижней с одинаковой вероятностью. Осоз­нание того, что недоразвитие верхней челюсти может быть такой же частой причиной скелетного класса III, как и чрезмерное разви­тие нижней челюсти, привело к разработке новых методов стиму­ляции верхнечелюстного роста. К сожалению, пока нет данных рандомизированных клинических исследований по этому вопросу, и рекомендации по лечению этой аномалии основаны на результа­тах небольших и часто плохо контролировавшихся исследований.

Рис. 8-33. Переднее вытяжение на верхней челюсти обвічно имеет трой­ной эффект: 1) некоторое переднее перемещение верхней челюсти, степень которого в основном зависит от возраста пациента; 2) переднее перемеще­ние верхних зубов относительно верхнечелюстного базиса, особенно у взрослых пациентов, у которых основным эффектом является зубное пе­ремещение, а не скелетные изменения; 3) ротация нижней челюсти назад и книзу в результате действия реципрокной силы на подбородок.

Недоразвитие верхней челюсти по горизонтали и вер­тикали. Если внеротовая сила лицевой дуги, сжимающая верхне­челюстные швы, может замедлить передний рост верхней челюсти, обратная внеротовая тяга (с передним вытяжением), разделяющая швы, должна стимулировать рост верхней челюсти (рис. 8-33). Ре­акция срединного небного шва подтверждает формирование кости на швах при их разделении. Однако до недавнего времени попытки стимуляции верхнечелюстного роста в переднезадней и вертикаль­ной плоскостях не отличались большим успехом. Обычным эффек­том передней внеротовой тяги является переднее перемещение зу­бов верхней челюсти с небольшим скелетным эффектом на верхней челюсти или вообще без него. Кроме того, поскольку такой аппарат оказывает реципрокную силу на нижнюю челюсть, обычно проис­ходит ротация нижней челюсти назад и книзу, что является основ­ным фактором, улучшающим соотношение класса III. B конце 1970-х годов во Франции Dalaire и его помощники продемонстри­ровали, что смещение верхней челюсти вперед может быть дости­гнуто до возраста 8 лет, но после этого ортодонтическое перемеще­ние зубов обычно перекрывает скелетное изменение³⁴. Это утвер­ждение было подкреплено обширным клиническим опытом³⁵. Дру­гие данные также показали, что увеличения роста верхней челюсти можно добиться только у маленьких пациентов (до 10 лет)³⁶. Поэто­му дети с недоразвитием верхней челюсти должны быть полностью обследованы как можно раньше. Успех смещения верхней челюсти вперед после полового созревания равен нулю.

Даже у маленьких пациентов неизбежен двусторонний эффект лечения при использовании внеротовой силы с передним вытяже­нием (см. рис. 8-33): переднее перемещение верхних зубов относи­тельно верхней челюсти, а также ротация нижней челюсти назад и книзу. По этой причине, кроме раннего возраста, идеальные па­циенты для лечения таким способом должны иметь следующие ха­рактеристики:

• нормальное положение или ретрузия, но не протрузия, зубов верхней челюсти;

• нормальные или уменьшенные, но не увеличенные, верти­кальные передние размеры лица.

 

Рис. 8-34. Лицевая маска Delaire или обратная внеротовая тяга, исполь­зуемая для переднего вытяжения верхней челюсти.

 

Дизайн лицевой маски Delaire (рис. 8-34) может быть назван «подкупающе простым», так как он ненавязчив и, следовательно, не вызывает отрицательных эмоций у детей, которые готовы но­сить его так же, как и обычную лицевую дугу. Маска прикрепляет­ся в верхнечелюстному сплинту, покрывающему все верхние зубы. Сплинт может быть съемным (если имеется адекватная фиксация) или несъемным. При трехмерном недоразвитии верхней челюсти, когда наряду с сагиттальным и вертикальным недоразвитием име­ется и трансверсальное, одновременно с выдвижением верхней челюсти веред может быть проведено ее медленное расширение.

Рис. 8-35. Мягкая подбородочная праща в клиническом применении. А — вид спереди. В — вид сбоку. Обратите внимание, что направление усилия проходит немного ниже головки мыщелка.

Чрезмерное развитие нижней челюсти. Действие внеротовой силы, прикладываемой посредством подбородочной пращи (рис. 8-35), не аналогично действию внеротовой силы на верхней челюсти, поскольку на нижней челюсти нет швов, на которые мож­но было бы воздействовать, как на верхней челюсти. Если бы хрящ нижнечелюстного мыщелка являлся независимым центром роста, то никто бы не ожидал эффекта от применения подбородочной пращи. С противоположной и более современной точки зрения рост нижнечелюстного мыщелка в основном является реакцией на рост окружающих тканей, так что здесь вполне возможна аналогия с верхней челюстью, и взгляды на успешное механическое удержа­ние роста более оптимистичны. Исследования последних лет (см. главу 2) показывают, что вторая точка зрения на рост нижней челю­сти является более правильной. Тем не менее, результаты примене­ния подбородочной пращи обычно не обнадеживают.

 

Рис. 8-36. Существует два основных метода применения подбородочной пращи, как показано схематически: большая сила, нацеленная прямо на область мыщелка, или легкая сила, направленная ниже мыщелка, для обес­печения ротации нижней челюсти вниз.

 

Существует два основных способа применения подбородочной пращи (рис. 8-36). Первый заключается в приложении усилия по линии, проходящий непосредственно через нижнечелюстной мы­щелок, для ограничения нижнечелюстного роста точно так же, как внеротовая сила, приложенная к верхней челюсти, препятствует ее росту. Этот принцип действует у экспериментальных животных³⁷, но у человека изменения выражены значительно меньше, чем эф­фект лицевой дуги на верхней челюсти. Вероятно, причиной может быть природа височно-нижнечелюстного сустава или различия между верхнечелюстным и нижнечелюстным ростом (см. главу 9).

Вторым методом использования подбородочной пращи являет­ся ориентация линии приложения силы ниже нижнечелюстного мыщелка, так что происходит ротация подбородка назад и книзу. Если целью является прямое ограничение роста, то прилагается меньшее усилие. Когда нижняя челюсть передвигается книзу таким образом, наблюдается большая экструзия зубов. По существу, уменьшение выступания подбородка заменяется увеличением вы­соты лица. Очевидно, это сработает наилучшим способом у паци­ентов с коротким типом лица (рис. 8-37).

 

Рис. 8-37. Схематичное изображение типичной реакции на применение подбородочной праши, на котором видна ротация нижней челюсти назад и вниз, сопровождающаяся увеличением высоты лица.

 

При приложении внеротовой тяги к подбородку довольно сложно избежать лингвального наклона нижних резцов. Эластич­ная подбородочная праща (схожая с той, которую носят футболис­ты) переносит значительную часть усилия на базис альвеолярного отростка и вызывает вертикальное выравнивание нижних резцов. Если даже используется жесткая подбородочная праща, обычно на­блюдается некоторое зубное смещение в дополнение к желаемому скелетному изменению³⁵. Если с самого начала наблюдалась протрузия нижних зубов, то выравнивание резцов, безусловно, являет­ся желательным. В большинстве случаев, однако, вертикальное вы­равнивание резцов имеет и негативную сторону, так как может вы­звать скученность.

Функциональные аппараты для лечения нижней макрогнатии дают те же результаты, что и второй метод применения подборо­дочной пращи: они обеспечивают ротацию нижней челюсти назад и вниз за счет увеличения вертикальных параметров. Конструктив­ный прикус для функциональных аппаратов класса III определяет­ся при открывании рта и вращении нижней челюсти вокруг оси мыщелка с созданием разобщения для экструзии зубов. Хотя суще­ствует несколько типов функциональных аппаратов класса III, ни один из них не в состоянии создать непосредственную силу для механического удержания роста нижней челюсти.

Идеальный пациент для лечения с помощью подбородочной пращи или функционального аппарата должен иметь:

• легкую скелетную аномалию с возможностью постановки резцов «край в край»;

• короткий тип лица;

• нормальное положение нижних резцов или протрузию, но не ретрузию.

Возможно также комбинировать применение подбородочной пращи со стимуляцией роста верхней челюсти³⁸, однако пациентам с выраженной аномалией класса III, особенно вызванной нижней прогнатией, все равно рано или поздно потребуется хирургическая коррекция (см. главу 22). Модификация роста в таких условиях воз­можна только в ограниченных рамках, независимо от используе­мой аппаратуры. Недоразвитие верхней челюсти несколько лучше поддается лечению, хотя выдвижение нижней челюсти вперед больше, чем на несколько миллиметров, маловероятно. Обратная сагиттальная щель более 4 мм в подростковом возрасте свидетель­ствует о том, что аномалия в будущем потребует хирургической коррекции.

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: