Современная перспектива: рекомендации по лечению с удалением и без

С современной рациональной точки зрения большинство пациен­том могут быть вылечены без удаления зубов, но ни в коем случае не все. Кроме пациентов, попадающих в группу с удалением друго­го типа, описанную выше, некоторым пациентам также может по­требоваться удаление зубов для устранения скученности или про­трузии зубов, нарушающих эстетику, или для коррекции челюстных несоответствий. Процент таких пациентов варьирует в зависимос­ти от популяции. Удаление зубов с целью ортодонтического камуф­ляжа скелетных несоответствий рассмотрено отдельно далее в этой главе. Ниже представлено обсуждение пределов расширения и по­казания к удалению у пациентов с нормальным соотношением че­люстей.

Эстетика. Если основными факторами в принятии решения об удалении зубов являются эстетика и стабильность результата, мы считаем целесообразным рассмотреть имеющиеся данные, связыва­ющие эти параметры с расширением зубных рядов и удалением. Вначале рассмотрим эстетику. Взаимосвязь между расширени­ем/удалением и эстетикой схематично представлена на рисунке 8-9. При равенстве всех остальных факторов расширение зубных рядов приводит к выступанию зубов, в то время как лечение с удалением уменьшает выступание зубов. Эстетика лица нарушается как при чрезмерной протрузии зубов, так и при чрезмерной ретрузии.

Рис. 8-10. Чрезмерная протрузия резцов требует натяжения губ при закрывании рта, как у этой пациентки. При этом в покое губы разомкнуты (некомпетентность губ). Как пра­вило, разобщение губ в покое более чем на 4 мм считается чрезмерным. Эстетичность протрузии резцов определяется соотношени­ем мягких тканей независимо от расовой или этнической принадлежности.

В какой момент перемещения резцов вперед нарушается эсте­тика? Ответ следует искать в соотношении мягких, а не твердых тканей: выступание резцов препятствует смыканию губ в покое, и пациенту приходится напрягать губы, чтобы закрыть рот, зубы находятся в чрезмерной протрузии, и их ретракция улучшит эсте­тику лица (рис. 8-10). Как правило, более 4 мм разобщения губ в покое считается неэстетичным. Обратите внимание, что это не связано с протрузией зубов по отношению к базису соответству­ющей кости. Протрузия зубов, которая крайне неэстетична у па­циента с тонкими губами, при полных губах может выглядеть со­вершенно нормально. Цефалометрические измерения для оцен­ки влияния протрузии на эстетику лица проводились еще Тви­дом, однако определить эстетический предел расширения зубных рядов только по соотношению зубов и костных структур невоз­можно.

Размер носа и подбородка оказывает большое влияние на вы­ступание губ. У пациента с крупным носом и/или подбородком в пограничных случаях решение следует принять в сторону лечения без удаления, если это может быть сделано без уменьшения подбо­родочно-губной складки. Сглаженность подбородочно-губной складки обычно говорит о натяжении губ при смыкании, что может быть вызвано увеличением нижней высоты лица или протрузией зубов. Этот параметр также может использоваться как показатель чрезмерного выступания резцов.

Рис. 8-11. А - расположение верхней губы кзади от истинной вертикали, что может быть вызвано чрезмерной ретракцией резцов, на­рушает эстетику лица так же, как и сглажен­ность подбородочно-губной складки, когда губы для смыкания должны натягиваться. В - ретрузия нижних резцов, как у этой пациент­ки с выступающим подбородком, также мо­жет быть причиной сглаженности подборо­дочно-губной складки.

В какой момент перемещения резцов назад нарушается эстети­ка? Это также во многом зависит от мягких тканей. Вогнутый про­филь лица при тонких губах очень неэстетичен. У пациентов с тон­кими губами протрузия резцов делает их зрительно более выпуклы­ми, что более привлекательно с эстетической точки зрения. По­скольку лицо с возрастом уплощается и зубы становятся более тон­кими, ретракция резцов у пациента с тонкими губами может «со­старить» лицо. Верхние резцы находятся в чрезмерной ретрузии, если верхняя губа смещена кзади (она должна находиться несколь­ко кпереди от мягкотканной точки А) (рис. 8-11, А). Для наилучшей эстетики нижняя губа должна выступать по крайней мере так же, как и подбородок. Еще одной причиной сглаживания подбородочно-губной складки является ретрузия нижних резцов (рис. 8-11, В). Из-за вариаций морфологии подбородка коррекция соотношения подбородка и резцов не всегда находится в пределах возможностей ортодонтии. В некоторых случаях может потребоваться хирургиче­ское вмешательство (см. раздел о камуфляже аномалии класса II да­лее в этой главе и главу 22).

Рис. 8-12. Величина стабильного расширения на нижней челюсти мень­ше, чем на верхней. Существующие данные показывают, что перемещение резцов вперед более чем на 2 мм нестабильно, вероятно, из-за значительно­го увеличения давления губ. Большое число исследований показывает, что расширение в области клыков нестабильно, даже если это происходит од­новременно с их ретракцией. Расширение в области премоляров и моляров, напротив, может быть стабильным.

Проводится лечение с удалением или без — это лишь один из факторов, определяющих положение резцов. Окончательное поло­жение резцов также зависит и от того, как было проведено лечение. Если при лечении с удалением экстракционные промежутки удает­ся закрыть без чрезмерной ретракции резцов, это не окажет нега­тивного влияния на эстетику, так же как если лечение без удаления удается провести без чрезмерной протрузии.

Стабильность результата. Насколько можно расширить зубные ряды, чтобы результат при этом был стабильным? Стабиль­ное расширение на нижней челюсти ограничено больше, чем на верхней. Современные рекомендации по пределам расширения на нижнем зубном ряду представлены на рисунке 8-12. Однако следу­ет признать, что эти рекомендации составлены на основании огра­ниченных данных. Ограничение 2 мм для перемещения резцов впе­ред, понятно, имеет индивидуальные вариации, однако кажется разумным, если представить, что при этом нижняя губа оттягивает­ся на те же 2 мм, что увеличивает ее давление на зубы (см. главу 5). Если переднее перемещение резцов ограничено давлением губы, что вполне вероятно, изначальное положение зубов по отношению к губе будет определять степень возможного их переднего переме­щения. Это позволяет предположить, что наклоненные л ингвально резцы можно сместить вперед в большей степени, чем прямо стоя­щие. Это также подтверждается клинически (опять же, следует от­метить ограниченность данных). Резцы, отклоненные вестибуляр­но, и скученные уже находятся в положении максимальной протру­зии, которую позволяет давление губы. Дальнейшее перемещение их вперед будет крайне нестабильным.

Как показано на рисунке 8-12, трансверсальное расширение ограничено меньше, чем перемещение зубов вперед, однако толь­ко в боковых участках, за клыками. Большое количество исследо­ваний показало, что трансверсальное расширение в области клы­ков почти никогда не является стабильным. В действительности расстояние между клыками с возрастом имеет тенденцию к уменьшению независимо от ортодонтического лечения. Воз­можно, это происходит из-за увеличения давления губ в углах рта. Расширение в области премоляров и моляров намного более ста­бильно, вероятно, поскольку давление щек значительно слабее, чем губ.

Рис. 8-13. Чрезмерное трансверсальное расширение может привести к фенестрации корней зубов через латеральную стенку альвеолярного от­ростка. В подростковом возрасте этому пациенту с аномалией класса III и недоразвитием верхней челюсти было проведено значительное расшире­ние с раскрытием срединного небного шва. При этом эффект был получен на 50% за счет скелетных изменений, а на 50% — за счет перемещения зубов. В раннем взрослом возрасте у него появилась рецессия десны, гингивит и ранний пародонтит. Обратите внимание на обнажение корня верхнего первого премоляра, которое, вероятно, было вызвано проведенным расши­рением верхней челюсти.

Одним из способов расширения зубного ряда является раскры­тие срединного небного шва. При сужении верхнечелюстного бази­са этот метод является подходящим лечением (см. раздел о недораз­витии верхней челюсти по трансверсали далее). Некоторые врачи предполагают (опять же, бездоказательно), что расширение верх­ней челюсти таким образом до вестибулоокклюзии и удержание ее в таком положении на некоторое время позволяет получить боль­шее расширение на нижней челюсти. Если ограничивающим фак­тором является давление губ, маловероятно, что тип расширения имеет значение. Поскольку расширение при раскрытии небного шва обычно достигается на 50% за счет скелетных изменений, а на 50% — за счет перемещения зубов (см. далее), чрезмерное расшире­ние несет за собой риск выхода корней моляров и премоляров из альвеолярного отростка (фенестрации). Например, расширение верхнего зубного ряда на 12 мм будет получено за счет раскрытия небного шва на 6 мм и за счет перемещения зубов на 3 мм с каждой стороны. Трансверсальное перемещение зубов более 3 мм имеет большой риск фенестрации корней (рис. 8-13)¹².

Современные рекомендации. Современные рекомендации по ортодонтическому удалению при скученности и/или протрузии при соотношении по I классу могут быть сформулированы следую­щим образом:

• уменьшение лонгитудинальной длины зубного ряда менее чем на 4 мм: удаление показано редко (только если наблюда­ется выраженная протрузия резцов или выраженное верти­кальное несоответствие);

• уменьшение лонгитудинальной длины на 5—9 мм: возможно лечение с удалением или без в зависимости от параметров мяг­ких тканей и костных структур, а также от того, как будет кон­тролироваться окончательное положение резцов. Удаляться могут любые зубы. Лечение без удаления обычно требует рас­ширения зубного ряда в области премоляров и моляров;

• уменьшение лонгитудинальной длины на 10 мм или более: для обеспечения необходимого пространства почти всегда требуется удаление отдельных зубов. При больших несоответ­ствиях рекомендуется удалять первые премоляры или нижние боковые резцы; удаление вторых премоляров или моляров обычно не рекомендуется.

Этот аспект принятия решения о лечении с удалением отдель­ных зубов или без него более подробно описан в главе 14, на при­мере лечения детей со скученностью.

Рекомендации по лечению с удалением для камуфляжа челюст­ных несоответствий представлены в следующем разделе данной главы.