Коррекция за счет перемещений зубов

Дистализация верхних зубов. При дистализации верхних моляров создается место для дистализации остальных верхних зу­бов, что позволяет устранить аномалию класса II. Если верхние первые моляры имеют мезиооральную ротацию, что часто встреча­ется при аномалиях класса II, их деротация смещает щечные бугры дистально, что открывает пространство мезиально от моляров (рис. 8-39). Дистальный наклон моляров осуществить сложнее, а корпусное перемещение — еще сложнее. Проблему представляют следующие за первыми молярами вторые и третьи моляры, которые препятствуют дистализации. Дистализация несколько облегчается при наличии вертикального роста, поскольку дистализировать мо­ляр с одновременной экструзией намного легче.

Рис. 8-39. У пациентов с аномалией класса II часто наблюдается мезио-оральная ротация верхних первых моляров. Коррекция этой ротации сме­щает щечные бугры моляра дистально, что улучшает соотношение моляров и создает некоторое пространство для дистализации других верхних зубов.

Поэтому, чтобы максимально облегчить дистализацию первых моляров, можно удалить второй моляр, за счет чего появится место для перемещения зуба. При отсутствии вертикального роста это единственный способ добиться значительной дистализации. Удале­ние верхних вторых моляров с последующей дистализацией всех верхних зубов позволяет скорректировать аномалию класса II сред­ней степени выраженности у зрелых подростков с ограниченным потенциалом роста⁴¹. Однако даже при удалении вторых моляров не следует ожидать дистализации более чем на 4 мм. Поэтому этот метод может применяться в случаях, когда аномалия выражена меньше, чем на размер бугра. Перемещение зубов может произво­диться при помощи внеротовой тяги или межчелюстных эластиков по II классу. Лицевая дуга вызывает большие прерывистые силы, а не легкие постоянные, и эффективна только в том случае, если пациент носит ее практически постоянно. Однако она позволяет концентрировать силу только в тех участках, где это необходимо, и способствует некоторой модификации роста. Межчелюстные эластики оказывают необходимую для перемещения зубов легкую непрерывную силу, и пациентов проще уговорить носить эластики 24 часа в сутки. Недостатком межчелюстных эластиков класса II яв­ляется одновременное смещение нижних зубов вперед.

Наличие вторых моляров значительно осложняет дистализацию первых моляров. Оба моляра можно наклонить назад, особенно ес­ли есть некоторый потенциал вертикального роста. Проблему представляет создание системы сил. Одним из способов является применение эластиков класса II таким образом, что сила концент­рируется на первых молярах (см. главу 17). Это хотя и вызывает не­которую дистализацию верхних зубов, но коррекция соотношения моляров происходит в основном за счет смещения нижних зубов вперед. Для усиления опоры на верхнем зубном ряду можно связать верхние премоляры пластинкой с пластмассовым базисом, контак­тирующим со слизистой оболочкой неба. Теоретически, это долж­но стабилизировать зубы. Практически часто это приводит к раз­дражению слизистой. Дистализацию моляров также можно прово­дить при помощи NiTi-пружин, магнитов или других пружинящих элементов (рис. 8-40)^42,43. Однако даже при применении самых лучших аппаратов этого типа коррекция аномалии класса II за счет дистализации верхних зубов не может произойти больше чем напо­ловину. Даже если изначально удается дистализировать верхние мо­ляры на достаточное расстояние, они все равно смещаются обрат­но вперед при дистализации остальных верхних зубов.

Рис. 8-40. Дистализацию верхних моляров при лечении аномалий класса II можно получить различными способами. Наиболее эффективным из них является использование NiTi-пружин (А, В), магнитов (С) или активных небных дуг в виде аппарата «pendulum» (см. рис. 17-4). Обратите внимание, что для усиления опо­ры со всеми перечисленными аппаратами используется стабилизирующая небная дуга с кнопкой, опираю­щейся на небо в его переднем отделе. Дистализация моляров при этом происходит в основном за счет их на­клона. Лечение более эффективно, если вертикальный рост пациента позволяет молярам экструзироваться в ходе дистализации. (Снимки А, В предоставлены Dr. A.Gianelly; C — Dr. W.Alexander.)

Ретракция верхних резцов при удалении премоляров. Прямым способом устранения сагиттальной щели является ретрак­ция верхних фронтальных зубов на место, полученное от удаления первых премоляров. Если при этом также проводится удаление нижних первых или вторых премоляров, для одновременной диста­лизации верхних резцов и смещения нижних моляров вперед для коррекции соотношения моляров и сагиттальной щели могут ис­пользоваться эластичные тяги по II классу. Без удаления нижних премоляров применение межчелюстных тяг должно быть мини­мальным, и для дистализации верхних фронтальных зубов лучше использовать внеротовую тягу. В результате смыкание моляров ос­танется по II классу, но будет устранена сагиттальная щель.

Важно помнить, что для эффективной коррекции сагиттальной щели место от удаленных премоляров должно сохраняться после выравнивания фронтальных зубов. Как уже отмечалось ранее, су­ществует две причины для удаления зубов: создание места для вы­равнивания скученных/выступающих резцов или дифференциальное сагиттальное перемещение верхних или нижних зубов. Одно и то же экстракционное пространство не должно быть использова­но в двух целях.

При лечении аномалий класса II с удалением премоляров мож­но получить очень хорошую окклюзию, однако с этим подходом также связан ряд потенциальных проблем. Например, если анома­лия класса Il вызвана в основном недоразвитием нижней челюсти, то в результате ретракции верхних резцов не только не устранит аномалию нижней челюсти, но и приведет к деформации верхней, что сложно назвать правильным лечением (см. раздел о камуфляже аномалий класса II у взрослых, представленный далее). Удаление нижних премоляров обеспечивает смыкание моляров по I классу за счет мезиального смещения нижних моляров, однако при этом очень важно добиться закрытия экстракционных промежутков только за счет мезиального сдвига моляров, без ретракции фронтальных зубов. Из эстетических соображений обычно не выгодно проводить ретракцию верхних резцов на всю величину экстракци­онного промежутка, но тогда для коррекции окклюзии потребуется смещение нижних зубов вперед. При использовании эластиков класса II верхние резцы в ходе ретракции экструзируются, что мо­жет привести к формированию неэстетичной «десневой улыбки».

Комбинация ретракции верхних зубов и смещения впе­ред нижних. Если допустимо некоторое перемещение нижнего зубного ряда вперед, то аномалия может корректироваться без не­обходимости в удалении зубов на нижней челюсти и, возможно, без удаления на верхней челюсти. Коррекцию можно получить за счет использования эластиков класса II (или эквивалентных приспо­соблений). Длительное использование эластиков по II классу по­зволяет корректировать большинство аномалий класса II без удале­ния зубов. Однако коррекция при этом осуществляется в значи­тельно большей степени за счет переднего перемещения нижнего зубного ряда, чем за счет дистализации верхнего. В редких случаях, когда аномалия вызвана дистальным положением нижнего зубного ряда, это именно то, что нужно. При применении межчелюстных эластиков необходим некоторый потенциал вертикального роста, чтобы предотвратить ротацию нижней челюсти вниз и назад по ме­ре экструзии нижних моляров, хотя даже при этом применение межчелюстных эластиков вызывает неэстетичную экструзию верх­них резцов.

Однако смещение нижних зубов более чем на 2 мм практически всегда оказывается нестабильным и приводит к рецидивам. Давле­ние нижней губы смещает нижние резцы дистально, что приводит к рецидиву скученности, сагиттальной щели и глубокого прикуса (из-за экструзии резцов, которые стремятся к контакту при лингвальном смещении). Лечение аномалий класса II в подростковом возрасте без удаления зубов за счет длительного применения меж­челюстных эластиков по II классу, вероятнее всего, приведет к вы­пуклому профилю, выступанию нижней губы и протрузии нижних резцов, а также большой вероятности рецидива.

Лечение аномалий класса II у подростков: заключение

При отсутствии благоприятного роста лечение аномалий класса II у подростков представляет собой сложную проблему, и для дости­жения оптимальной окклюзии необходимы некоторые компромис­сы. К. счастью, хотя успешной модификации роста в этом возрасте и не происходит, некоторое смещение нижней челюсти вперед от­носительно верхней помогает в коррекции аномалии. Несмотря на то, что дифференциального сагиттального роста челюстей не про­исходит, потенциал роста нижней челюсти при этом имеет большое значение, поскольку вертикальный рост позволяет использовать межчелюстные эластики или другую механику с экструзивным компонентом.

При лечении без удаления вторых верхних моляров величина истинной дистализации верхних моляров (сверх пространства, которое может быть получено при их деротации) очень мала. Ретрак­ция верхних резцов на большое расстояние требует удаления, а ди­стализация резцов более чем на 4 мм требует удаления премоляров. Смещение нижнего зубного ряда вперед по отношению к базису более чем на 2 мм нестабильно и неэстетично. Таким образом, при отсутствии благоприятного нижнечелюстного роста для ста­бильной ортодонтической коррекции аномалий класса II у под­ростков требуется удаление премоляров.

Лечение аномалий класса II у подростков с удалением премоля­ров подвергалось критике в последние годы по двум причинам: по­тому, что оно приводит к проблемам ВНЧС из-за большой вероят­ности чрезмерной ретракции верхних резцов, а также потому, что это нарушает эстетику лица.

Связь между дисфункцией ВНЧС и удалением премоляров слож­но оценить, поскольку данных хорошо контролируемых исследова­ний пока нет. Исследования 1990-х годов не выявили связи между признаками суставной дисфункции и любым типом ортодонтичес­кого лечения. Наиболее достоверные данные были получены в ис­следовании, в котором было проведено тщательное ретроспективное сравнение двух групп пациентов с пограничной аномалией класса II, у которых лечение могло быть проведено с одинаковыми шансами как с удалением, так и без удаления премоляров. Однако группа па­циентов была вылечена с удалением премоляров, другая без. В обеих группах значения признаков или симптомов дисфункции ВНЧС бы­ли низкими, и различий в суставной функции в двух группах не на­блюдалось⁴⁴. Таким образом, просто нет доказательств того, что ле­чение с удалением премоляров может вызывать дисфункцию ВНЧС.

Эффект удаления премоляров на эстетику лица оценить еще сложнее, поскольку удаление премоляров еще не говорит о том, в каком положении будут находиться резцы в конце лечения. Реше­ние об удалении при планировании лечения аномалий класса II ча­сто зависит от степени скученности или протрузии зубов, а не толь­ко от степени сагиттальных перемещений. Например, скученность резцов, не требующая удаления зубов при смыкании боковых зубов по I классу, может потребовать удаления и даже применения меж­челюстных эластиков у пациентов с аномалией класса II для ком­пенсации. Результаты большого ретроспективного исследования, в котором лечение подростков с аномалией класса II было разделе­но на группы «с удалением» и «без удаления» на основании степени скученности и протрузии, показало, что лечение с удалением зубов уменьшало выступание губ в большей степени, чем лечение без уда­ления, однако при повторном посещении через длительный срок после окончания лечения у пациентов, леченных без удаления, гу­бы были менее выпуклыми⁴⁵. Таким образом, не следует автомати­чески предполагать, что удаление премоляров сильно изменит про­филь лица подростков с аномалией класса II, хотя потенциальная возможность этого существует, если будет проведена чрезмерная ретракция резцов.

Поскольку у подростков с аномалией класса II основным пока­занием к удалению премоляров является недостаток нижнечелюстного роста, это следует учитывать при лечении в позднем подрост­ковом возрасте и при лечении взрослых, когда рост полностью от­сутствует.