Скелетные аномалии у взрослых: камуфляж против хирургической коррекции

После подросткового пика роста, хотя некоторый рост лицевых структур продолжается, он недостаточен для коррекции скелетных аномалий. Поэтому лечение скелетных аномалий в этом возрасте может заключаться в перемещении зубов относительно базисов со­ответствующих челюстей для компенсации скелетной аномалии либо в хирургическом перемещении челюстей (рис. 8-41). Первый метод часто называют камуфляжем. Этот термин как нельзя лучше подходит к описанию метода, поскольку его задачей является кор­рекция аномалии окклюзии и маскировка скелетных проблем. По­скольку скелетные аномалии класса II часто хорошо поддаются ка­муфляжу, этот метод в основном используется именно у таких па­циентов. Аномалии класса HT и проблемы увеличения высоты ли­ца, напротив, плохо поддаются камуфляжу, поскольку коррекция окклюзии таким образом не позволяет скрыть скелетную проблему, а иногда даже делает ее еще более заметной.

Рис. 8-41. Существует три основных способа коррекции скелетного недоразвития нижней челюсти: А — дифференциаль­ный рост нижней челюсти, который также приводит к смещению нижних зубов вперед; В — камуфляж аномалии, в большин­стве случаев достигаемый за счет удаления премоляров и ретракции верхних фронталвных зубов с одновременным смещени­ем нижних зубов вперед (при этом необходим хотя бы небольшой потенциал вертикального роста, поскольку используемая ортодонтическая механика вызывает экструзию зубов); С — хирургическое выдвижение нижней челюсти. Модификация ро­ста наиболее успешна у пациентов доподросткового возраста. Камуфляж наиболее эффективен у подростков при умеренной степени выраженности аномалии. При отсутствии потенциала роста и большой степени ввіраженности аномалии наиболее эффективна ортогнатическая хирургия.

Рис. 8-42. При скелетной аномалии класса II средней тяжести камуфляж посредством перемещения резцов может быть довольно успешным, как у этой девушки, лечение которой началось в 16-летнем возрасте. А и В — общий вид лица до лечения. Окклюзия до (С и D) и после (E и F) лечения с удалением первых премоляров верхней челюсти. GhH- общий вид лица в возрасте 18 лет после ле­чения. I — на цефалометрическом сопоставлении показана ретракция верхних резцов.

Камуфляж

За счет удаления отдельных зубов можно добиться коррекции соот­ношения моляров и резцов несмотря на скелетное челюстное соот­ношение класса II или III (см. рис. 8-41). Данный метод был разра­ботан как метод экстракционного лечения, введенный в ортодон-тическую практику в 1930—1940-х годах. В это время лечение с уда­лением в целях камуфляжа было очень популярным, модификация считалась неэффективной, а техника хирургической коррекции скелетных проблем лишь начинала развиваться. Поэтому ортодон­там приходилось мириться со скелетными ограничениями и кон­центрироваться на окклюзии зубов.

Камуфляж лечения также должен предполагать, что перемеще­ние зубов окажет благоприятное, или, по меньшей мере, не окажет негативного воздействия на лицевую эстетику. У пациентов с лег­кими или средними скелетными аномалиями класса II перемеще­ние зубов относительно их костных базисов в целях достижения хо­рошей окклюзии совместимо с нормальной лицевой эстетикой, и при этом камуфляж может быть достаточно успешным (рис. 8-42). В более серьезных случаях аномалий класса II нормальной окклю­зии можно добиться, пожертвовав лицевой эстетикой. Если для компенсации недоразвития нижней челюсти необходимо перемес­тить верхние резцы дистально, в плане эстетики мы получаем увеличение выступания носа и общие признаки недоразвития средней и нижней частей лица (см. рис. 8-43).

Рис. 8-43. При выраженном недоразвитии нижней челюсти ортодонтическое лечение аномалии класса II может обеспечить удовлетворительное окклюзионное соотношение, но способствовать плохой эстетике лица (т.е. неудаче камуфляжа). А и В — окклюзия после удаления премоляров и 4-летнего ортодонтического лече­ния. С и D - профиль после лечения. Термин «камуфляж» подчеркивает, что успешное лечение наряду с при­емлемой окклюзией должно обеспечить приемлемую лицевую эстетику.

Камуфляж также может быть проведен у пациентов с небольши­ми скелетными проблемами класса III, у которых коррекция поло­жения резцов может обеспечить приемлемую окклюзию и нор­мальную лицевую эстетику (см. рис. 8-44). К сожалению, даже при скелетных проблемах класса III средней степени выраженности ка­муфляж намного менее эффективен.

Рис. 8-44. Камуфляж аномалий класса III может быть успешным при легком скелетном несоответствии. А — схе­матичное изображение камуфляжа аномалии класса III с умеренным передним перемещением верхних зубов и ре­тракцией нижних. В и С — профиль и окклюзия 14-летней девушки до лечения. D и E- профиль и окклюзия в воз­расте 16 лет после лечения с удалением верхних и нижних первых премоляров. F — цефалометрическое наложение демонстрирует изменения в ходе лечения. У данного пациента, как и у большинства других пациентов класса III, ротация нижней челюсти назад и вниз в дополнение к смещению зубов является важным компонентом лечения.

Рис. 8-45. А — схематичное изображение попытки камуфляжа более серьезной скелетной проблемы класса III демонстрирует зрительное увеличение выступания подбородка из-за про­веденной в ходе камуфляжа ретракции нижних резцов. В — цефалометрическая схема. С — про­филь пациента после лечения с ретракцией нижних, но не верхних премоляров, ретракцией нижних резцов и наклоном верхних резцов вперед. Девушка была недовольна выступанием подбородка и обратилась за дальнейшим хирургическим лечением.

Хотя удаление нижних премо­ляров в комбинации с эластичными тягами класса III и внеротовой тягой и может улучшить окклюзию у большинства пациентов, ус­пешного камуфляжа при лечении удается достичь редко, а эстетика зачастую лишь ухудшается. Даже минимальная ретракция нижних резцов делает подбородок более выступающим, несмотря на то, что это нередко является причиной обращения пациента за лечением (см. рис. 8-45).

Удаление зубов обеспечивает пространство для свободного пе­ремещения остальных зубов только в сагиттальной плоскости, по­этому камуфляж при наличии вертикальных скелетных проблем неэффективен. Силы, используемые для перемещения зубоальвео-лярных сегментов, приводят к экструзии боковых зубов, что может ухудшить как окклюзию, так и эстетику лица.

Камуфляж не предусматривает модификации роста для преодо­ления основной проблемы. Однако из-за экструзионной природы большинства ортодонтических техник некоторый вертикальный рост в ходе лечения помогает предотвратить ротацию нижней че­люсти назад и вниз. Поэтому лечение с помощью камуфляжа на­иболее эффективно у пациентов позднего подросткового возраста, которые уже прошли пик полового созревания, но еще обладают некоторым потенциалом роста. Хотя такой тип лечения возможен и у нерастущих взрослых, он более сложен, поскольку необходим более тщательный контроль потенциально экструзионных компо­нентов любой механической системы (см. главу 21).

Перечислим характеристики пациента, который может быть хо­рошим кандидатом для лечения с помощью камуфляжа:

• возраст больше, чем необходимо, для успешной модифика­ции роста;

• легкое или среднее скелетное челюстное соотношение клас­са II или легкое скелетное соотношение класса III;

• Относительно нормальное расположение зубов (такое, чтобы экстракционные промежутки могли использоваться для кон­тролируемого сагиттального перемещения зубов, а не для уст­ранения скученности);

• хорошие вертикальные лицевые пропорции, не «короткое ли­цо» (скелетный глубокий прикус) и не «длинное лицо» (ске­летный открытый прикус).

Наоборот, камуфляжа в целях коррекции окклюзии необходимо избегать в следующих случаях:

• выраженный класс II и умеренный или выраженный класс III и вертикальные скелетные несоответствия;

• серьезная скученность или протрузия резцов, когда экстрак­ционные промежутки будут использованы для выравнивания резцов;

• пациенты с достаточным потенциалом роста (у которых пока­зано лечение с модификацией роста) или нерастущие взрос­лые пациенты со степенью выраженности скелетного несоот­ветствия больше легкой (у которых хирургическая ортодонтия помогает добиться лучших долгосрочных результатов).

Хирургическая коррекция

Хотя хирургические процедуры для коррекции нижнечелюстной прогнатии применялись еще в начале XX века, быстрый прогресс хи­рургической ортодонтии наблюдается лишь с 1950-х годов. С этого времени развитие хирургической техники позволило решить многие серьезные проблемы в различных областях. Для хорошего результата требуется тщательная координация ортодонтических и хирургичес­ких этапов лечения. Принципы комбинированного хирургического и ортодонтического лечения подробно описаны в главе 22.

Пациент, идеальный для хирургического лечения, должен обла­дать следующими характеристиками:

• серьезное скелетное несоответствие или крайне сложная зубо-альвеолярная проблема;

• взрослый пациент (без потенциала роста) или молодой па­циент с крайне серьезной или прогрессирующей деформа­цией;

• хорошее общее состояние здоровья (допустимы нетяжелые системные заболевания в стадии ремиссии).

Важным принципом планирования лечения является то, что ортодонтическое лечение для камуфляжа и ортодонтическая подго­товка хирургического лечения часто требуют прямо противополож­ных перемещений. Причиной является концепция «зубной ком­пенсации скелетного несоответствия». Это может происходить ес­тественным путем или создаваться при помощи ортодонтического камуфляжа. Например, у пациента с нижнечелюстной прогнатией верхние резцы склонны к протрузии, а нижние наклонены линг-вально, так что зубное несоответствие обычно меньше, чем челюст­ное. Положение зубов по меньшей мере частично компенсирует че­люстное несоответствие. Некоторая степень зубной компенсации сопровождает большинство скелетных челюстных несоответствий даже без лечения.

Если планируется хирургическое перемещение челюстей, то данную зубную компенсацию необходимо устранить в ходе прехирургического этапа ортодонтического лечения. В противном случае при нормализации соотношения челюстей нормальной окклюзии зубов не будет. Ортодонтическая подготовка к хирургическому вме­шательству обычно предусматривает устранение, а не создание зуб­ной компенсации, и, таким образом, она противоположна ортодонтическому камуфляжу. В результате ортодонтическое лечение в целях камуфляжа сложной скелетной проблемы делает хирурги­ческую коррекцию невозможной без повторной серии ортодонтических процедур, направленнвгх на устранение результатов началь­ного лечения. Пациенту это, безусловно, не понравится. У расту­щих пациентов с серьезными аномалиями попытки модификации вполне оправданы. Однако камуфляж в случаях, когда требуется хирургическое вмешательство, проводить не следует, если только его успех не очевиден. Следует помнить, что терапевтическая диа­гностика, являющаяся хорошим способом определения реакции на консервативное ортодонтическое лечение, неприемлема, когда речь идет о камуфляже серьезных скелетных аномалий.

Камуфляж или ортогнатическая хирургия у пациентов с аномалией класса Il после подросткового возраста. Гра­ницу между ортодонтическим камуфляжем и ортогнатической хи­рургией особенно сложно определить у подростков с аномалией класса II. Что Вы будете делать с 14-летним довольно зрелым паци­ентом с аномалией класса II на всю величину бугра, сагиттальной щелью 10 мм и очевидным недоразвитием нижней челюсти, прини­мая во внимание большую вероятность неудачи камуфляжа и стои­мость и риски ортогнатической хирургии? Есть только два выбора: удаление верхних премоляров для ретракции верхних фронтальных зубов или хирургическое выдвижение нижней челюсти вперед. Хо­тя нет результатов клинических испытаний (и, вероятно, никогда не будет, принимая во внимание специфику проблемы), некоторые данные по пределам ортодонтического камуфляжа и показаниям к ортогнатической хирургии у пациентов постподросткового воз­раста с аномалией класса II все же существуют.

После подросткового пика роста индикатором большой вероят­ности того, что камуфляж аномалии будет безуспешным, является величина сагиттальной щели более 10 мм, особенно если при этом уже наблюдается выраженная протрузия нижних резцов и заднее положение подбородка и/или длинный тип лица (см. рис. 8-46)⁴⁶.

При принятии решения о камуфляже или ортогнатической хи­рургии следует учитывать еще два фактора: роль гениопластики в дополнение к камуфляжу лечения и риск резорбции корней зубов после проведения камуфляжа.

 

Рис. 8-46. У подростков с аномалией класса II наилучшим индикатором успешного ортодонтического камуфляжа является простой параметр, кото­рый очень легко измерить — сагиттальная щель. У пациентов после пика подросткового роста сагиттальная щель более 10 мм свидетельствует о том, что вероятно здесь потребуется хирургическая коррекция, особенно если при этом нижние резцы уже находятся в протрузии по отношению к ниж­нечелюстному базису (Pg-Nperp > 18 мм), имеется недоразвитие нижней че­люсти (длина тела нижней челюсти <70 мм) и/или увеличена высота лица (> 125 мм). Длина тела нижней челюсти (GoPg) — более надежный показа­тель, чем общая длина нижней челюсти (CoPg), вероятно, из-за того, что точную локализацию точки Со на рентгенограмме иногда сложно опреде­лить, а также из-за вариаций морфологии подбородка.

 

Рис. 8-47. Изменения структур лица при лечении аномалии класса II без удаления с последующей гениопластикой. А — возраст 13 лет, до лечения. В - возраст 15 лет, с протрузией нижних резцов (кото­рая нестабильна и неэстетична). С — возраст 15 лет, после остеотомии нижней челюсти по нижней гра­нице для выдвижения подбородка вперед. D — изменения в ходе ортодонтического лечения. Обратите внимание на смещение нижних резцов вперед в отсутствие роста. E — изменения, полученные при ос­теотомии нижней челюсти и перемещении подбородка. Операция уменьшила несмыкание губ в покое и давление губ на нижние резцы.

Ограничением возможностей орто­донтического камуфляжа при лечении аномалий класса II является степень, до которой нижние резцы могут быть смещены вперед от­носительно базиса нижней челюсти. Перемещение нижних резцов более чем на 2 мм очень нестабильно (если только изначально они не находились в сильной ретрузии), хотя это часто происходит в хо­де камуфляжа с использованием эластичных тяг класса II без удале­ния нижних премоляров. Ретракция верхних резцов на величину, необходимую для контакта с нижними резцами, если их не выво­дить в сильную протрузию, обычно нежелательна с эстетической точки зрения. Если же в эстетических целях в ходе камуфляжа нижние резцы все же будут смещены сильно вперед, рекомендуется провести остеотомию нижней челюсти по нижней границе для сме­щения подбородка вперед. Это улучшит профиль лица, а также снизит давление нижней губы на нижние резцы, что повысит их стабильность (рис. 8-47).

Остеотомия нижней челюсти по нижней границе — не более сложная хирургическая операция, чем удаление премоляров, она может быть проведена одним днем и имеет значи­тельно меньшую стоимость по сравнению с хирургическим выдви­жением всей нижней челюсти.

 

Рис. 8-48. Контакт корней верхних резцов с лингвальной кортикальной пластинкой, как у этого пациента, значительно увеличивает риск их ре­зорбции в ходе ортодонтического лечения. Это чаще всего наблюдается при ретракции верхних резцов для камуфляжа аномалии класса II или их вести­булярном наклоне для камуфляжа аномалии класса III (поскольку при вес­тибулярном наклоне коронок зубов корни отклоняются орально).

 

Вероятность резорбции корней зубов после камуфляжа также следует учитывать. Основным фактором риска резорбции корней верхних резцов в ходе ортодонтического камуфляжа является кон­такт корней с лингвальной кортикальной пластинкой (рис. 8-48). Данные исследований (см. главу 9) показывают, что при контакте корней зубов с лингвальной кортикальной пластинкой риск их ре­зорбции увеличивается в 20 раз. Что приводит к контакту корней с лингвальной кортикальной пластинкой? В основном два обстоя­тельства: оральный торк верхних резцов в ходе камуфляжа анома­лии класса II и их вестибулярный наклон в ходе камуфляжа анома­лии класса III (поскольку при перемещении коронок зубов вести­булярно их корни смещаются орально). Неудачный камуфляж при лечении аномалий как II, так и III класса часто сопровождается ре­зорбцией корней резцов, что осложняет хирургическое лечение. Однако, к счастью, повторное ортодонтическое лечение без даль­ней резорбции корней вполне возможно, если избегать контакта с лингвальной кортикальной пластинкой (см. главу 22).

Планирование лечения пациентов с особыми проблемами

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: