Недоразвитие верхней челюсти по трансверсали

Узкая скелетная ширина верхней челюсти выражается в узости неб­ного свода (см. рис. 6-52). Это один из челюстных параметров, ко­торый может быть точно оценен по моделям челюстей. Помните, что сужение верхнего зубного ряда может быть не только скелет­ным, но и зубоальвеолярным.

Недоразвитие верхней челюсти по трансверсали может наблю­даться при нормальных остальных челюстных пропорциях, но чаще всего оно сопровождает длинный тип лица и скелетную аномалию окклюзии класса II или является частью недоразвития верхней че­люсти во всех трех плоскостях у пациента со скелетной аномалией класса III. B данном разделе будет рассмотрено изолированное трансверсальное сужение верхней челюсти. Сужение верхней че­люсти, сопровождающее ее недоразвитие по сагиттали или верти­кали, описано в соответствующих разделах.

Мы решили рассмотреть сужение верхней челюсти в начале раз­дела о скелетных аномалиях, поскольку оно напрямую связано с принятием решения о лечении с удалением или без, рассмотрен­ным выше. У пациента со скученностью зубов диагностика недо­развития верхней челюсти по трансверсали может стать важным критерием в определении того, достаточным ли будет расширение для выравнивания зубов. Ранее проводились исследования по оп­ределению того, какой должна быть ширина верхней челюсти в за­висимости от размеров зубов. Например, индекс Пона в начале 1900-х связывает нормальную ширину верхней челюсти с шириной между премолярами. Это предположение использовалось в даль­нейшем другими авторами для оправдания экстремального расши­рения верхней челюсти¹³. Почему размер зубов должен определять размер челюсти, остается необъясненным. И это нельзя объяснить, если не придерживаться логики Angle о том, что в процессе функ­ции костная ткань нарастает вокруг зубов.

Расширение верхнего зубного ряда может быть или не быть оп­равданным для коррекции скученности в зависимости от других об­стоятельств; скелетное расширение верхней челюсти ни в коем слу­чае не должно стать рутинным методом лечения в случаях, если ши­рина между молярами у пациента меньше среднестатистической.

 

Рис. 8-14. Трансверсальное усилие на верхней челюсти способно рас­крыть срединный небный шов у детей и подростков. Расширяющее усилие обычно обеспечивается при помощи аппарата с винтом, фиксированного к верхним зyбaм. A — экспандер Haas с пластмассовыми щитами, контакти­рующими со слизистой оболочкой неба. В — экспандер Нуrах с металличе­ским каркасом и винтом для расширения. С — расширитель Minn с пружи­ной для сглаживания прикладываемой силы.

 

Диагноз скелетного сужения верхней челюсти может быть под­твержден только в том случае, если верхняя челюсть сужена по сравнению с другими структурами лица и если имеется перекрест­ная окклюзия, не вызванная наклоном зубов. В этом случае скелет­ное расширение верхней челюсти может быть оправданным. Если формирование кости действительно может стимулироваться при помощи раскрытия швов, как предполагает современная теория (см. главу 2), раскрытие срединного небного шва должно быть спо­собом скелетного расширения верхней челюсти. На самом деле так и происходит: при раскрытии срединного шва образование новой кости можно стимулировать за счет приложения большой силы (рис. 8-14). Как и приложение внеротовой тяги на верхней челюс­ти, данный метод был известен в конце XIX века, но от него отказались как от ненужного и вызывающего потенциальные поврежде­ния. После проведения экспериментов на животных данный метод был снова взят на вооружение в Соединенных Штатах в начале 1960-х годов¹⁴ и широко используется с тех пор.

Возраст пациента является определяющим фактором для рас­крытия небного шва. Трансверсальный рост челюстей и других костей лица завершается до окончания сагиттального и верти­кального роста, и к периоду подросткового пика роста рост костей в ширину обычно завершен. Как и все черепно-лицевые швы, сре­динный небный шов с возрастом становится более плотным (см. рис. 9-17). В позднем подростковом возрасте велика вероят­ность образования периостальных наслоений в области срединно­го небного шва, которые приводят к частичной облитерации и не­возможности скелетного расширения. Раскрытие шва у пациента в 20-летнем возрасте маловероятно, но не невозможно¹⁵.

Расширение срединного небного шва может быть осуществлено двумя способами:

1) быстрое расширение, оригинальный метод 1960-х годов;

2) медленное расширение со скоростью около 1 мм в неделю, недавно разработанный метод.

В обоих методах точкой приложения силы служат зубы. При приложении такой силы у де­тей происходит некоторое перемещение зубов, разделяются две по­ловины верхней челюсти, расширяя срединный небный шов и при­водя к аппозиционному росту кости. Компенсаторная перестройка также происходит в латеральном верхнечелюстном и передненосовом швах. Важно понимать, что у детей дошкольного возраста нельзя использовать тяжелые силы и быстрое расширение из-за не­желательных эффектов на структуры носа (рис. 8-15).

Рис. 8-15. Быстрое небное расширение у ребенка может привести к нежелательным изменениям носа, как у этой пятилетней девочки, которой было проведено расширение со скоростью 0,5 мм в день (2 оборота в день). А — контуры носа до лечения. В — экспандер после активации в течение 10 дней. С, D — припухлость в области носа, появившаяся после того, как девочка пожаловалась на дискомфорт, связанный с расширением. (Снимки предоставлены Dr. D.Patti.)

Одной из целей модификации роста всегда являются макси­мальные скелетные изменения и сведение к минимуму зубных из­менений в результате лечения. Целью верхнечелюстного расшире­ния является расширение верхней челюсти, а не просто расшире­ние зубного ряда при помощи перемещения зубов относительно кости. С самого начала быстрое расширение срединного небного шва было направлено на достижение этой цели. В теории, при бы­стром приложении силы времени для зубного перемещения недо­статочно, сила должна переноситься на шов, а шов должен откры­ваться при минимальном перемещении зубов относительно опор­ной кости. Обычно быстрое небное расширение осуществляется при помощи винтового экспандера со скоростью 0,5—1 мм в день. Хотя усилие может достигать 10—20 фунтов¹⁶, пациент редко испы­тывает боль. Раскрытие срединного небного шва подтверждается на окклюзионных рентгенограммах, а также при образовании диастемы между центральными резцами верхней челюсти (рис. 8-16). За 2-3 нед. может произойти расширение, равное 1 см, где основное перемещение приходится на разделение двух половин верхней челюсти.

Создаваемое на срединном шве пространство заполняется тка­невой жидкостью и кровью. После завершения расширения на 3—4 мес. устанавливается ретейнер, в качестве которого обычно ис­пользуется сам экспандер, зафиксированный на определенной ши­рине без возможности сжатия. Затем пространство вокруг шва за­полняется новой костью, и расширение полностью завершается. В это время диастема может уменьшиться в размерах или совсем исчезнуть.

 

Рис. 8-16. А — раскрытие срединного небного шва на черепе демонстрирует увеличение ширины неба и ос­нования носа. Верхняя челюсть открывается, как на дверных петлях, с вершиной в области переносицы. B-шов открывается, как на дверной петле, также и в са­гиттальном направлении, разделяясь в большей степе­ни в передней части, чем в задней, как показано на дан­ном рентгеновском снимке.

 

Аспектом быстрого расширения, который не приветствовался с самого начала, было продолжение ортодонтического перемеще­ния зубов после завершения расширения, пока не будет достигнута полная стабилизация кости. В большинстве случаев ортодонтичес­кого лечения зубы перемещаются относительно стабильной кост­ной основы. Конечно, при зубных перемещениях возможно пере­мещение и самих костных сегментов при сохранении соотношения зубов между собой, и это происходит в течение приблизительно 3 мес, требующихся для заполнения шва костной тканью после бы­строго расширения. В течение этого времени сохраняется зубное расширение, но две половины верхней челюсти перемещаются на­зад, навстречу друг другу, что представляется возможным, посколь­ку одновременно с этим зубы перемещаются латерально на опор­ной кости.

Эти изменения отображены графически на рисунке 8-17, А. Следует отметить, что по окончании расширения из 10 мм всего расширения 8 мм приходилось на скелетное расширение и только 2 мм — на перемещение зубов. По прошествии 4 мес. зубное расши­рение 10 мм сохраняется, но только 5 мм приходится на скелетное расширение, а перемещение зубов составляет 5 мм от общего рас­ширения.

При более медленном приложении усилия к небному шву об­щее накопление силы меньше. Максимальное расширение состав­ляет 1 мм в неделю при адаптации тканей шва с минимальными разрывами и геморрагиями. Для обеспечения расширения с такой скоростью оптимальным считается усилие 2—4 фунта в зависимос­ти от возраста пациента¹⁷. Чем старше пациент, тем большее усилие требуется. Сначала соотношение зубного и скелетного расширений составляет 1:1, так что 10 мм расширения за 10 нед. при скорости 1 мм в неделю будет складываться из 5 мм зубного и 5 мм скелетно­го расширения (рис. 8-17, В). При расширении с такой скоростью ситуация по окончании активного расширения почти аналогична ситуации спустя 2—3 мес. после быстрого небного расширения, ко­гда произошло костное заполнение. Хотя конечные результаты бы­строго и медленного расширения равны, физиологическая реакция медленного расширения лучше.

Рис. 8-17. Схематичное изображение типичной скелетной и зубной реакции на быстрое (А) и медленное (В) небное расши­рение. Быстрое расширение было рекомендовано при возобновлении использования данной техники в 1960-х годах, так как считалось, что при этом происходит больше скелетных, чем зубных изменений. Как видно на графике, с самого начала это вер­но — зубы не реагируют на воздействие, а шов раскрывается. При расширении 10 мм за 2 нед. 8 мм приходится на скелетные из­менения и лишь 2 мм — на зубное перемещение. До последнего времени не признавалось, что в ходе следующих 8 нед. в процес­се костного заполнения происходит перемещение зубов и скелетный рецидив, хотя обшая степень расширения сохраняется бла­годаря увеличению зубного перемещения и уменьшению скелетного расширения. При медленном расширении со скоростью 1 мм в неделю общее расширение наполовину скелетное, наполовину зубное с самого начала. Результат быстрого расширения после 2 нед. сильно отличается от результата медленного расширения, но эти результаты очень схожи через 10 нед.

Медленное расширение может осуществляться либо посредством активации специальной пружины для обеспечения необходимых 2—4 фунтов усилия, либо, что более практично, посредством менее частого подкручивания обычного винтового экспандера. Расширяю­щие лингвальные дуги, обеспечивающие усилие 1—2 фунта, также по­зволяют раскрыть небный шов у детей, но у подростков эти приспо­собления производят скорее зубное, чем скелетное расширение.

Поскольку при раскрытии срединного небного шва зубное пе­ремещение как дополнение скелетного расширения неизбежно, идеальный пациент для такого лечения должен иметь:

• перекрестную окклюзию на величину бугра со скелетным компонентом;

• некоторую степень зубоальвеолярного, а также скелетного су­жения;

• отсутствие предварительного зубоальвеолярного расширения.

Если пациенту с длинным типом лица и открытым прикусом требуется расширение, то рекомендуется использовать экспандер со встроенными накусочными блоками. Это позволяет контроли­ровать увеличение высоты лица, ожидаемое в противном случае¹⁸.

После расширения необходима установка ретенционного аппа­рата, даже если заполнение костной тканью считается завершен­ным. Активный экспандер должен быть установлен на 3—4 мес. не­зависимо оттого, быстрое или медленное расширение производит­ся, а затем должен быть заменен съемным или другим ретенцион-ным аппаратом.

Аномалии класса II

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: