Какие состояния наиболее важны при проведении дифференциального диагноза?

Некоторые состояния с бредовыми проявлениями следует учитывать в плановом порядке при проведении дифференциального диагноза, вследствие их тяжести или частоты, а также потому, что они являются наиболее вероятной причиной бредовых проявлений.

• Соматические заболевания и синдромы. При данных состояниях типичны нарушения восприятия, особенно зрительные и слуховые. Наиболее значима интоксикация лекарствен­ными препаратами; прием наркотиков и даже злоупотребление предписанными препарата­ми, такими как стероиды и L-допа, могут вызывать появление бредовых синдромов, зачастую без когнитивных нарушений. У пожилых пациентов следует рассмотреть возможность демен- ции. Исследование психического статуса должно раскрыть характерные когнитивные изме-

Глава 11. Параноидальные расстройства 85

нения, которые не отмечаются при бредовом расстройстве. Делирий, например, имеет флюк­туирующее течение со спутанностью сознания, нарушениями памяти и преходящим бредом, в противоположность стойким бредовым переживаниям при большинстве идиопатических параноидных расстройств.

• Шизофрения. Возможность шизофрении следует рассматривать при наличии причудли­
вого бреда; аффект притуплён или не соответствует суждениям. Расстройство мышления, ес­
ли оно присутствует, прогрессирует; ролевое функционирование нарушено. У параноидных
шизофренических пациентов может быть менее причудливый бред, нежели у пациентов
с другими типами бреда; однако их ролевое функционирование все же нарушено и отчетли­
во выступают слуховые галлюцинации.

• Расстройства настроения: в частности, депрессия и мания. Глубокие изменения на­
строения подтверждают диагноз депрессии. При параноидных расстройствах может отме­
чаться сниженное настроение, но эти изменения обычно не настолько выражены и глубоки,
как при депрессии. Бредовые переживания при депрессии часто связаны с настроением — так
называемый бред, конгруэнтный настроению. Ключевым является рассмотрение сопутству­
ющих психопатологических признаков. Депрессия включает группу симптомов и признаков,
таких как изменения аппетита, сна, либидо, концентрации, способности к принятию реше­
ний, интереса и энергии. Депрессия часто циклична и может иметь флюктуирующее течение.
При депрессии может быть отягощен семейный анамнез.

• Маниакальные бредовые переживания. Часто отмечается бред величия и, следовательно,
он в некоторой степени, конгруэнтен настроению. Подобный бред обычно отмечается в ост­
рых стадиях мании и сравнительно легко распознается как часть маниакального синдрома.
Для дифференциации мании и параноидного расстройства важны: нестабильность настрое­
ния, выраженная эйфория или раздражительность, сниженная потребность во сне, возрос­
шая энергия, недостаток тормозных механизмов и увеличенный уровень активности.

29. Приведите другие состояния, которые следует учитывать при проведении дифференциально­
го диагноза.

• Другие расстройства личности. Параноидные черты могут отмечаться при шизоидном
и шизотипическом расстройствах личности, а также при параноидном расстройстве личнос­
ти. Ключевым отличием от большинства прочих параноидных расстройств является наличие
ясно очерченных бредовых переживаний, галлюцинаций и других психотических признаков.

• Обсессивно-компульсивное расстройство. При данном расстройстве бред и галлюцина­
ции обычно отсутствуют. Как правило, более выражены страхи, ритуалы, умственная жвачка.
Вероятность их влияния на жизнедеятельность больше, чем при бредовых или параноидных
расстройствах.

• Соматоформное расстройство. Дисморфофобическое и параноидное расстройства час­
то бывает тяжело дифференцировать. Помощь в их разграничении может оказать степень
убежденности в наличии воображаемой аномалии. При соматоформном расстройстве также
более вероятно наличие других психопатологических признаков. Некоторые трудности
в плане дифференциального диагноза может представлять ипохондрия. Однако у пациентов
почти всегда остается некоторое сомнение относительно наличия проблем со здоровьем.

30. Каковы принципы проведения дифференциального диагноза у пожилых параноидных пациентов?

У пожилых пациентов дифференциальный диагноз, пожалуй, даже шире, вследствие рас­стройств, связанных с возрастом. Хотя идиопатическое параноидное расстройство может на­чинаться в позднем возрасте, вероятность этого мала. Существует, однако, риск рецидива па­раноидных проявлений при депрессии, шизофрении и вследствие органических факторов. Внезапное появление параноидных черт должно рассматриваться как признак соматическо­го заболевания, возможно цереброваскулярной болезни, а острое начало может быть предве­стником острого органического бредового синдрома. Вероятность развития многих сомати­ческих заболеваний, связанных с параноидными симптомами, с возрастом возрастает. Дру­гие причины повышенного риска параноидных расстройств у пожилых лиц: недостаток сти-

86 III. Основные клинические расстройства и проблемы

мулирующего общества, соматические заболевания, возраст сам по себе и редукция сенсор­ной деятельности, например снижение остроты зрения и слуха.