Опишите течение биполярного расстройства.

В прошлом существовала тенденция недооценивать частоту рецидивов и переоценивать возраст начала биполярного расстройства. Множество подростков с биполярным расстрой­ ством неверно диагностировались как страдающие расстройством поведения или шизофрени­ей, так как у них отмечались лабильное настроение, нарушения мышления, расстройства по­ведения за несколько лет до появления первого распознаваемого большого аффективного эпизода. У пациентов с биполярным расстройством средний возраст появления первых пси­хиатрических симптомов составляет 18,7 лет; средний возраст начала лечения — 22 года; средний возраст первой госпитализации — 25,8 лет. Такой разрыв между возрастом появления первых нарушений и возрастом начала терапии заслуживает внимания в свете данных о том, что раннее вмешательство и лечение могут предотвратить развитие более тяжелого течения болезни. Скорость смены циклов возрастает с каждым последующим эпизодом. Средний ин­тервал между первым и вторым эпизодом составляет 5 лет, но к четвертому эпизоду циклы следуют, как минимум, ежегодно. Хотя продолжительность эпизодов отражает индивидуаль­ные различия, нелеченый маниакальный эпизод длится в среднем 4 мес, а депрессивный эпизод — 6—9 мес. Маниакальные эпизоды часто начинаются резко, в ходе часов или дней. Биполярным депрессиям для развития требуются обычно недели, но они все же имеют более быстрое начало, чем униполярная депрессия.

Примерно у 20% пациентов с биполярным расстройством отмечается быстрая смена фаз. Быстрые циклы чаще встречаются у женщин, пациентов с биполярным расстройством II ти­па и пациентов, получающих антидепрессанты. При быстрых циклах выше частота гипоти­реоза и может отмечаться худший ответ на терапию литием.

Глава 12. Биполярные расстройства 93

В клинических группах примерно у 20% пациентов отмечается хроническое течение би­полярного расстройства, без светлых промежутков между эпизодами. Наличие в анамнезе хронического течения, злоупотребления психоактивными веществами и смешанных состоя­ний связано с худшим прогнозом.

8. Расскажите о взаимоотношениях между стрессом и началом аффективного эпизода при бипо­
лярном расстройстве.

Временами тяжело разобраться, был ли эпизод спровоцирован стрессом или продромальные симптомы эпизода вызвали стресс. Исследования подтверждают, что стрессоры статистически достоверно связаны с дебютом эпизодов в начале течения болезни. Данное наблюдение в сово­купности с наблюдением о нарастающей цикличности указывает на то, что болезнь способна «разжигать» сама себя и становиться с течением времени более эндогенной. В модели «разжи­гания», заимствованной из неврологии, подпороговый стимул, действующий через регулярные временные интервалы, становится достаточным для стимуляции судорожной активности.

Межличностные и профессиональные проблемы часто являются провокаторами, связан­ными с дестабилизацией настроения. Сокращение продолжительности сна может быть ко­нечным общим путем, приводящим в ряде ситуаций (включающих стресс-индуцированное нарушение сна, роды и путешествие) к мании. Высокая частота биполярности отмечается также среди пациентов с сезонными колебаниями настроения.

9. Перечислите соматические состояния, которые могут служить причиной, имитировать или
отягощать биполярное расстройство.

Органические факторы могут служить причиной или отягощать и манию, и депрессию. DSM-IV содержит отдельные диагностические категории для органически обусловленных расстройств настроения: расстройство настроения вследствие... (указывается основное со­матическое состояние). Исторически, термин «вторичная мания» использовался для обозна­чения маниакальных состояний, возникающих вследствие неврологических, эндокриноло­гических, метаболических, инфекционных или прочих соматических состояний. Многие ор­ганические факторы могут способствовать депрессии или мании в отдельности, но некото­рые могут вызывать истинный биполярный синдром со сменой фаз.

Органические причины биполярных синдромов

Препараты Изониазид, стероиды, дисульфирам

Неврологические факторы Рассеянный склероз, закрытая травма черепа, опухоли ЦНС, эпилепсия,

болезнь Гентингтона, цереброваскулярная болезнь

Метаболические факторы Нарушения функции щитовидной железы, постоперационные состоя­ния, заболевания надпочечников, дефицит витамина В]2, электролит­ные нарушения

Инфекции СПИД-деменция, нейросифилис, грипп

(Модифицировано из: Goodwin F, Jamison К: Manic-Depressive Illness. New York, Oxford University Press, 1990.)

У пациентов, страдающих органическим расстройством настроения, ниже вероятность по­ложительного семейного анамнеза; они могут отвечать на лечение основного состояния. Дру­гие органические аффективные синдромы, например связанные с травмой мозга и рассеян­ным склерозом, необратимы, но при терапии нормотимиками наступает улучшение. Пациен­ты с генетической предрасположенностью к биполярности могут иметь более низкий порог для развития органического аффективного синдрома вследствие органических стрессоров.