Существуют ли различные типы ОКР?

Да. Большинство пациентов (до 85%) на определенном этапе заболевания выполняют «ритуалы очищения». Некоторые пациенты все проверяют, бесконечно убеждаясь, что двери закрыты, а электроприборы выключены. Другие дети постоянно «классифицируют» бей-

382 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

сбольные карточки или снова и снова считают узоры на потолке. Некоторые пациенты стре­мятся найти особую симметрию, например, выкладывая в линию карандаши, цветные мелки или обувь; другие оценивают все, что они делают или говорят, например, читая только до страницы, номер которой делится пополам. Гораздо реже ребенок не может выйти за дверь, не выполнив определенный ритуал, или выстукивает ритм на заборе, проходя каждый раз од­ним и тем же маршрутом. Частым проявлением ОКР у многих детей служит повторное зада­вание одних и тех же вопросов. Многие подростки, стремятся оставить за собой последнее слово в разговоре, так как испытывают навязчивый страх, что вопрос не будет закрыт, если они не сделают этого.

Опишите немедикаментозные способы лечения ОКР?

ОКР представляет особенный интерес среди психических расстройств, потому что иссле­дования показывают в целом низкий эффект как плацебо, так и психотерапии. Успешные и неуспешные результаты отмечались и при поведенческой терапии. Методики систематиче­ской десенсетизации (постепенное повышение интенсивности представления пугающего стимула) также применялись первое время, но безуспешно. Другие поведенческие методики позволяли уменьшить тревожность, но не влияли на обсессии. Так, экспозиция in vivo (экспо­зиция стимулом) некоторое время считалась эффективной. Данная методика требует, чтобы пациент контактировал с обсессивным стимулом, например дверными ручками или сидень­ем туалета. Метод предотвращения ответной реакции (прерывание или нарушение ответа па­циента после действия обсессивного стимула) удерживает пациента от выполнения привыч­ных очищающих ритуалов. В нескольких исследованиях (как с группами сравнения, так и без) эффективность составляла 70—80%. Улиц, подвергавшихся экспозиции как вообража­емым, так и реальным стимулом, улучшение склонно лучше сохраняться с течением време­ни. Пациенты, подвергавшиеся более длительному воздействию стимула, показывали луч­шие результаты, чем пациенты, подвергавшиеся более короткой экспозиции.

При предотвращении ответа не было обнаружено различий между пациентами, подвер­гавшимися 24-часовому контролю и пациентами с минимальной продолжительностью кон­троля. Улучшить результаты может ассистент терапевта, включая члена семьи, который рабо­тает вместе с врачом.

Один автор обнаружил, что около 60% пациентов могут лечиться амбулаторно, выполняя домашнее задание, направленное на усвоение новых поведенческих стереотипов. Он считает также, что большинство видов терапии необходимо осуществлять непосредственно в окру­жении пациента, где он обычно выполняет свои ритуалы. Однако до 25% пациентов преры­вают курс такой поведенческой терапии и отказываются от продолжения лечения. У 75% па­циентов, завершивших курс терапии, успех достигается в 75% случаев (при общей частоте ус­пешности около 50%).

Стойкое уменьшение компульсивных ритуалов со временем наиболее часто отмечалось при поведенческой терапии, но данный метод менее эффективен при обсессиях, поскольку с ними невозможно взаимодействовать in vivo. Таким пациентам показана фармакотерапия, особенно при наличии тяжелых обсессии.

Какие препараты показаны?

При лечении ОКР оказалось эффективно большинство антидепрессантов с серотонинер-гическим механизмом действия. В 1968 г. в одном из исследований, проведенных в Европе, было впервые обнаружено, что кломипрамин, трициклический антидепрессант с выражен­ным серотонинергическим действием, обладает способностью уменьшать обсессии. Данные результаты были подтверждены в нескольких исследованиях с двойным слепым контролем. В одном из ранних исследований комбинированного применения кломипрамина и поведен­ческой терапии было продемонстрировано, что этот препарат уменьшает проявления депрес­сии, тревожности, улучшает социальную адаптацию и способствует как дезактуализации ри­туалов, так и повышению чувствительности к поведенческой терапии. В других исследовани­ях кломипрамин применялся в более низких дозах, при этом уменьшались навязчивые мыс-

Глава 58. Обсессивно-компульсивное расстройство детского и подросткового возраста 383

ли, но отсутствовало влияние на ритуалы. Кломипрамин обладает широким спектром побоч­ных эффектов, типичным для трициклических антидепрессантов (часто встречается сухость во рту, запоры и тремор). Реже отмечается головокружение, сонливость, головная боль и сла­бость. Иногда наблюдается потливость, увеличение веса и задержка эякуляции. Все указан­ные побочные эффекты реже отмечаются у детей и подростков.

Кломипрамин остается наиболее часто используемым в исследованиях препаратом. На­чало действия развивается через 2—4 нед., максимальный эффект отмечается через 8—10 нед. Кломипрамин назначают в дозе до 200 мг/сут. или из расчета 3 мг/кг для детей и подростков.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) эффективны в лече­нии ОКР. Среди всех СИОЗС лишь сертралин и флувоксамин (феварин) одобрены для лече­ния ОКР у детей. Дозы часто вдвое выше тех, которые применяются при лечении депрессии. Зачастую необходимы такие дозы, как 100 мг сертралина или 100—300 мг феварина в сутки. Феварин обычно принимают дробно, в связи с более коротким периодом полураспада и бо­лее мощным седативным действием. Какой бы препарат ни применялся, необходимо начи­нать прием с низких доз, а затем постепенно повышать их до развития максимального эф­фекта.

Ингибиторы моноаминооксидазы продемонстрировали способность уменьшать навязчи­вости у пациентов, страдающих также паническими атаками.

В целом, симптомы уменьшаются на 70%. Менее чем у 10% детей лечение антидепрессан­тами оказывается неэффективным, при этом среди детей и подростков высок процент поло­жительных реакций на использование плацебо; следовательно, на самом деле эффективность фармакотерапии у детей может быть не столь высока, как у взрослых. Пациенты с ОКР и из­бегающим поведением или сексуальными навязчивостями хуже отвечают на терапию.