 |
50.Амилоидоз почек. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.
|
|
|
|
50. Амилоидоз почек. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.
Амилоидоз – заболевание, хар-ся отложением в ткани амилоида (сложного белково-ПСХ комплекса). А-з приводит к арофии и склерозу паренхимы, недостаточности разл. органов.
ЭТИОЛОГИЯ: - первичный: связан с миеломной болезнью; - вторичный: при хр. воспалительных заболеваниях; - наследственно-семейный а-з; - у б-х, находящихся на плановом гемодиализе.
Классификация амилоидозов.
Руководствуясь причинными факторами возможным патогенетическим
механизмом, различают 5 форм амилоидоза:
1. идиопатический (первичный), причина и механизм развития неизвестны (не исключено, то в ряде случаев он представляет собой спорадические варианты наследственного амилоидоза);
2. наследственный (генетический, семейный), возникающий вследствие генетического дефекта синтеза фибриллярных белков организма
3. приобретенный (вторичный), который может возникать при нарушении иммунологического гомеостаза (амилоидоз как осложнение хронических инфекций, ревматических болезней и злокачественных опухолей или в результате неопластической трансформации клеток белоксинтезирующей системы (амилоидоз при парапротеинемических хронических лимфатических лейкозах; амилоидоз опухолей APUD-системы - АРUD-амилоид)
4. старческий амилоидоз, в основе развития которого лежат инволютивные нарушения обмена белков:
5. локальный опухолевидный амилоидоз, природа которого неясна.
Патогенез амилоидоза
В настоящее время конкурируют следующие теории патогенеза амилоидоза: иммунологическая, теория клеточной локальной секреции и мутационная.
По иммунологической теории амилоид рассматривался до некоторого времени, как продукт реакции антиген-антитело. В настоящее время эта теория считается несостоятельной.
|
|
|
По теории клеточного локального синтеза амилоид рассматривается, как продукт секреции клеток РЭС, а амилоидоз - как «мезенхимальная болезнь». Это хорошо аргументированная теория, так как синтез фибриллярного белка амилоида клетками мезенхимального происхождения получил убедительные доказательства. Она позволяет понять где и как образуются белки и гликопротеиды амилоидного вещества. Однако и эта теория не лишена недостатков. Она, например, не позволяет раскрыть молекулярный механизм синтеза аномального белка клетками РЭС. Будучи приложима лишь к вторичному амилоидозу человека и экспериментальному амилоидозу, она не объясняет механизм развития генетического, первичного и старческого амилоидозов.
Мутационная теория амилоидоза может стать универсальной в объяснении патогенеза всех известных его форм, если представить возможное разнообразие мутагенных факторов. При вторичном амилоидозе мутации связаны с длительной антигенной стимуляцией. При генетическом амилоидозе речь идет о мутациях гена, которая может произойти в любом локусе, чем и определяются различия в составе амилоида у разных людей и животных. При старческом амилоидозе механизмы подобны, так как этот амилоидоз рассматривается, как фенокопия генетического. Клеточные мутации при параамилоидозе и амилоидозе опухолей обусловлены опухолевыми мутагенами.
КЛИНИКА:
· Почечные проявления: от легкой протеинурии до развернутого нефротического синдрома (массивная протеинурия, гипопротеинемия, гиперлипидемия, отечный синдром); канальцевый ацидоз, почечный диабет; тромбоз почечных вв.
· Внепочечные проявления: - амилоидоз сердца – кардиомегалия, ХСН, аритмии; - поражение ЖКТ: макроглоссия, синдром нарушенного всасывания, ЖКК, синдром портальной гипертензии (а-з печени), хр. панкреатит (а-з поджел. железы); - полисерозиты; - периферическая полинейропатия; - полиартрит; - геморрагический синдром.
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ: - медикаментозное: колхицин, диметилсульфоксид, химиотерапия; - гемодиализ; - трансплантация почек и печени.
51. Нефротический синдром. Этиология, патогенез, клиника. Диф дагностика при протеинурии. Прогноз и тактика ведения.
Нефротический синдром (НС) представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, слагающийся из массивной протеинурии свыше 3 г/л в сутки (норма 50 мг), гипоальбуминемии, диспротеинемии, гиперлипидемии, липидурии, а также возникающих на определенном этапе отеков вплоть до развития анасарки и водянки серозных полостей.
Этиология. НС синдром подразделяют на первичный и вторичный. Первичный НС развивается при заболеваниях почек: всех морфологических типах гломерулонефрита (ГН), болезни Берже (IgА-нефрит), нефропатической форме первичного амилоидоза и некоторых других заболеваниях. Они представляют наиболее частую причину НС в терапевтической и нефрологической практике (75% случаев).
Вторичный НС встречается реже (примерно 25% случаев) и возникает на фоне различных заболеваний:
· коллагенозов (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, системная склеродермия);
·; геморрагического васкулита
·; болезней инфекционной природы (инфекционный эндокардит, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс легкого, туберкулез, сифилис)
· паразитарных заболеваний (малярия, трипаносомоз);
· болезней крови (лимфогранулематоз, миеломная болезнь, серповидноклеточная анемия);
· тромбозов вен и артерий почек, аорты, нижней полой вены;
· опухолей различной локализации;
· аллергических (атопических) заболеваний (поллинозы, пищевая идиосинкразия, например, на молоко);
· непереносимость лекарств (препараты висмута, ртути, золота и др. );
· нефропатии беременных;
· сахарного диабета (диабетический гломерулосклероз).
Патогенез. Большинство из формирующих НС заболеваний возникает на иммунной основе, т. е. вследствие осаждения в органах, и прежде всего в почках, иммунных комплексов, фракций комплемента, либо в результате взаимодействия антител с антигенами базальной мембраны капилляров клубочков с сопутствующими нарушениями клеточного иммунитета. Иммунные механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции с повышением сосудистой проницаемости, клеточной миграции, фагоцитоза, дегрануляции лейкоцитов с высвобождением при этом лизосомальных ферментов, которые повреждают структуру тканей.
|
|
|
Особое значение в процессе иммунокомплексного НС имеет неспособность организма удалять из почек депонированные в них иммунные комплексы вследствие функциональной недостаточности мезангиума.
Однако иммунологическая концепция хотя и применима для большинства нефропатий, течение которых осложняется НС, в большей мере относится к патогенезу самих нефропатий, чем к НС. В то же время не все иммунокомплесные нефропатии, такие как ГН, сопровождаются НС, а лишь умеренно выраженным мочевым синдромом.
В настоящее время сформулирована метаболическая или физико-химическая концепцияпатогенеза НС. Она исходит из того, что в норме клубочковая мембрана заряжена отрицательно, также как и белки плазмы, соответственно помимо чисто анатомического препятствия для прохождения через клубочковый фильтр белков имеется и электрохимическое, т. к. одноименные заряды отталкиваются. Под воздействием иммунных процессов (отложение положительно заряженных иммунных комплексов) и других механизмов происходит не только увеличение порозности клубочкового фильтра, но и, главным образом, изменение электростатического заряда, распространяющегося на все его слои вплоть до подоцитов. В конечном итоге это приводит к возникновению массивной протеинурии и формированию НС.
Патогенез основных симптомов. Протеинурия – ведущий и инициальный симптом НС. Белки, выделяемые при НС, имеют плазменное происхождение, но отличаются от них в качественном и количественном отношении. Если в моче определяются преимущественно мелкодисперсные белки (альбумины и др. ), протеинурия называется селективной. Неселективная протеинурия развивается в случаях, когда в моче выявляются все плазменные белки без различия молекулярной массы. Считается, что неселективная протеинурия свидетельствует о более тяжелом поражении почек и рассматривается как неблагоприятный прогностический признак.
|
|
|
Гипопротеинемия развивается, прежде всего, вследствие массивной протеинурии и является постоянным симптомом НС. Общий белок крови снижается до 40-30 г/л и ниже, в связи с чем падает онкотическое давление плазмы крови. Кроме того, в происхождении гипопротеинемии играют роль:
· усиленный катаболизм белков;
· перемещение белков во внесосудистое пространство (при больших отеках - до 30 г);
· снижение синтеза белков;
· потеря белков через слизистую оболочку кишечника.
Диспротеинемияaнеизменно сопутствует гипопротеинемии, выражается в резком уменьшении концентрации альбумина в сыворотке крови и повышением2-глобулина чаще снижен, однако при амилоидозе, СКВ и узелковом периартериите он повышен, что имеет дифференциально-диагностическое значение. g-глобулинов и фибриногена. Уровеньb-,
Гипоальбуминемия– ключевой признак гипопротеинемии, который в свою очередь обусловливает уменьшение общего белка сыворотки крови. Это играет решающую роль в падении онкотического давления. Кроме того, уменьшение содержания альбуминов влияет на снижение их транспортной функции в отношении многих веществ, в том числе лекарственных препаратов, а также негативно влияет на дезинтоксикацию, т. к. альбумины связывают токсичные свободные и жирные кислоты.
Гиперлипидемия – яркий, но необязательный признак НС. Она отсутствует у 10-15% больных острым и подострым гломерулонефритом и некоторыми другими нефропатияит при наличии ХПН. Однако чаще гиперлипидемия имеет место и выражена в разной степени. Наиболее закономерно повышение содержания в сыворотке холестерина, триглицеридов, фосфолипидов. В целом гиперлипидемия при НС связана с рядом причин:
· усиленным синтезом и задержкой липопротеидов в сосудистом русле как высокомолекулярных веществ;
· повышенным синтезом холестерина в печени;
· резким снижением в крови ферментов, расщепляющих липопротеиды и холестерин, вследствие их потери с мочой;
· нарушением регулирующей липидный обмен функции почек.
В тесной связи с гиперлипидемией находится симптом липидурии, которая определяется по наличию жировых цилиндров в моче, иногда свободно лежащего жира в просвете канальцев или внутри слущенного эпителия.
Нефротические отеки обусловлены рядом патофизиологических механизмов. Вследствиемассивной и длительной протеинурииразвивается гипопротениемия и, прежде всего, гипоальбуминемия, которая, в свою очередь, приводит кснижению онкотического давления сыворотки крови, повышению проницаемости сосудистой стенки (за счет активности гиалуронидазы, гистаминемии, деполимеризации мукополисахаридов межклеточного вещества тканей, активизации кали, креин-кининовой системы) и, в конечном итоге, –к уменьшению объема циркулирующей крови. Последний механизм, в свою очередь, включает волюморецепторы для поддержания внутрисосудистого объема с усиленным образованием корой надпочечников альдостерона (вторичный альдостеронизм), что приводит кзадержке натрия и воды. Вследствие гипопротеинемии вода не может удержаться в сосудистом русле и выходит в ткани и серозные полости.
|
|
|
Таким образом, в течении НС выделяют доотечный периоди, несомненно, более тяжелый –отечный.
Следует подчеркнуть, что НС обязательно сопровождается гиперкоагуляцией крови a, которая может варьировать от незначительной до криза локальной и диссеминированной коагуляции. Факторами, способствующими гиперкоагуляции при НС, являются снижение ингибиторов протеиназ и, напротив, повышение уровня главного антиплазмина -2-макроглобулина, а также усиление адгезивных свойств тромбоцитов. Все эти механизмы приводят к нарушению микроциркуляции в капиллярах клубочков, снижению функции почек и через трансформацию нерезорбированного фибрина в гиалин к склерозированию клубочков и развитию ХПН.
Клинические проявления. Жалобы больных с НС неспецифичны: слабость, снижение аппетита, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота, головная боль, тяжесть в области поясницы, боли в мышцах, похудание, отеки, иногда судороги в связи с гипокальциемией.
Первым клиническим симптомом, заметным для больного и для окружающих, являются отеки. Они могут развиться постепенно или же бурно, достигая анасарки за одну ночь. Обычно они малозаметны, вначале появляются в области век, лица, поясничной области и половых органов.
При прогрессировании отеки распространяются на подкожно-жировую клетчатку, растягивая кожу до образования striaedistensae. В этом случае у большинства больных образуются транссудаты в серозных полостях: одно- и двусторонний гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются, оставляя ямку при надавливании пальцем. При больших отеках видны признаки дистрофии кожи и ее придатков: сухость, шелушение эпидермиса, потускнение волос и ногтей.
В период развития асцита состояние больного резко ухудшается: появляются вздутие живота, беспричинные поносы, тошнота, рвота после еды, уменьшение диуреза. При нарастании гидроторакса и гидроперикарда присоединяется одышка при физической нагрузке, а затем и в покое.
Развитие анемииможет привести к тахикардии и появлению систолического шума на верхушке сердца и в точке Боткина.
При отсутствии асцита удается пальпировать увеличенную печень с закругленным краем мягко-эластической консистенции.
По мере схождения отеков становится заметна атрофия скелетной мускулатуры.
Развитие признаков НС может отягощать и расширять клиническую картину предшествующего ему заболевания, но иногда наблюдается затухание прежних симптомов болезни. На клинической картине НС сказывается также его продолжительность, состояние функции почек, наличие или отсутствие осложнений.
В клиническом анализе крови при НС наиболее постоянным признаком является увеличение СОЭ, иногда достигающее 70-85 мм/час, что в первую очередь обусловлено гипо- и диспротеинемией. Почти постоянно выявляетсяанемия, которая прогрессирует по мере нарастания степени ХПН. Она связана с нарушением всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, а также с потерей с мочой трансферрина и эритропоэтина.
Моча больных до снижения концентрационной функции почек имеет очень высокую относительную плотность(иногда до 1030-1050) за счет массивной протеинурии. Реакция мочи часто щелочнаяв связи с электролитными сдвигами и усиленным выведением аммиака. Гематурия преимущественно обусловлена характером нефропатии. Лейкоцитурия может быть значительной, но не всегда имеет связь с бактериальным воспалением почек.
По течению выделяют 3 варианта НС:
1. эпизодический, возникающий в начале основного заболевания с исходом в ремиссию, или рецидивирующий вариант, когда рецидивы НС во время обострения нефропатии (до 9-13 раз) чередуются с ремиссиями, которые иногда продолжаются несколько лет (примерно 20% больных НС). При таком течении функция почек длительно сохраняется нормальной.
2. персистирующий вариант(примерно 50% больных), когда НС сохраняется упорно в течение 5-8 лет несмотря на активное лечение. Через 8-10 лет от начала развития НС у этих больных постепенно формируется ХПН, т. е. этот вариант несет черты лишь относительной доброкачественности.
3. прогрессирующий вариант течения НС с переходом за 1-3 года в стадию ХПН (встречается в 30% случаев).
НС часто протекает с осложнениями. Они обусловлены отеком головного мозга и сетчатки глазного дна, нефротическим (гиповолемическим) шоком, периферическими флеботромбозами, бактериальной, вирусной, грибковой инфекцией различной локализации. Особенно часты пневмонии, плевриты (нередко осумкованные), трансформирующиеся из рецидивирующего гидроторакса, иногда заканчивающиеся
К прогностически опасным осложнениям НС относятся сосудистые: инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбозы артерий почки с развитием инфарктов ее паренхимы, инсульты, периферические флеботромбозы.
Учитывая потенциальную обратимость НС, важное значение имеют ранняя диагностика и госпитализация с уточнением нозологической формы нефропатии, а также определение функционального состояния почек.
Лечение. При первичном и, особенно, при вторичном НС ведение больных должно предполагать мероприятия, направленные на лечение основного и фонового заболеваний, имеющих этиологическое значение для развития НС.
Режим больного в стационаре должен быть дозировано двигательным (т. к. недостаток движения способствует развитию тромбозов) и включать ЛФК, гигиену тела, санацию очагов инфекции.
Диету при нормальной функции почек назначают бессолевую, богатую калием с увеличенной квотой белка до 1, 5-2, 0 г/кг массы тела. Объем принимаемой за сутки жидкости не должен превышать объема диуреза + 200-300 мл.
Внутривенное введение белковых растворов применяют главным образом с целью усиления диуреза. Наиболее целесообразно введение обессоленного альбумина и реополиглюкина.
Арсенал медикоментозных средств для лечения НС довольно ограничен, их выбор зависит от нозологической формы нефропатии и состояния функции почек. Учитывая гипоальбуминемию, которая ведет к снижению связывания лекарств, дозы медикаментов должны быть полуторные или двойные, дробно распределенные в течение суток.
При НС применяют:
1) Глюкокортикоиды(преднизолон, преднизон, полькортолон, урбазон, дексазон, триамсинолон и др. ). Преднизолон назначают в дозе 1 мг/кг веса в сутки (без учета веса отеков) дробно до 4-6 недель с последующим медленным снижением. В случае положительного эффекта поддерживающая доза остается до 1, 5 лет.
Глюкокортикоиды показаны при лекарственной, атопической, волчаночной и мембранной нефропатии.
Они противопоказаны при диабетической, опухолевой и тромбогенной нефропатиях, инфекциях, амилоидозе, геморрагическом синдроме и выраженном НС.
2)Цитостатики(азатиоприн из расчета 2-4 мг/кг веса, циклофосфамид и лейкеран - 0, 2-0, 4 мг/кг сроком на 6-8 мес и более) назначают при наличии противопоказаний к кортикостероидам либо при их неэффективности.
Они показаны при НС у больных узелковым периартериитом, люпус-нефритом, лимфогранулематозом, саркоидозом, при синдромах Вегенера, Гудпасчера.
Цитостатики противопоказаны при нефропатии без признаков активности процесса, беременности, наличии очаговой инфекции, онкологической наследственности, цитопении.
3. Антикоагулянты- гепарин по 10-60 тыс. ед. в сутки внутривенно капельно или подкожно в область передней брюшной стенки в течение 6-8 недель, нередко в сочетании с дезагрегантом курантилом в дозе 220-330 мг в сутки. При уменьшении дозы гепарина добавляют антикоагулянты непрямого действия (пелентан, фенилин и др. ) для профилактики гиперкоагуляционного криза.
Они показаны при остром ГН, при нефротической, гипертонической, смешанной и злокачественной формах хронического ГН, а также при нефрите в исходе нефропатии беременных, септической, шоковой почке, преэклампсии, люпус-нефрите.
3. Противовоспалительные препараты(производные фенилуксусной кислоты: ортофен, диклофенак и т. п. ) в дозе 2-3 мг/кг в сутки.
Показания: затянувшийся острый гломерулонефрит с НС, нефротическая и смешанная формы хронического гломерулонефрита, реже волчаночный нефрит и нефропатия беременных с НС.
Существует также мнение, разделяемое не всеми специалистами, о целесообразности применения при НС анаболических стероидов.
Эффективность всех методов лекарственной терапии примерно 25%. Из симптоматических средств большая роль принадлежит диуретикам. Салуретики (гипотиазид, фуросемид, триампур, бринальдикс) назначают в сочетании с альдактоном или верошпироном.
|
|
|
