 |
52. ХБП Классификация. Факторы риска. Критерии постановки диагноза. Маркеры повреждения почек, позволяющие предполагать ХБП. Способы подсчета СКФ
|
|
|
|
Хроническая болезнь почек (ХБП) ― синдром, отражающийпрогрессирующий характер хронических заболеваний почек, в основе котороголежат механизмы формирования нефросклероза.
Критерии диагностики ХБП:
1 Повышенная альбуминурия (стойкое повышение экскреции альбуминас мочой > 30 мг/сут или 3 мг/ммоль) или отношение альбумина к креатининумочи > 30 мг/г патологические изменения в мочевом осадке (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия).
2 Изменения электролитного состава крови и мочи, обусловленныеканальцевыми нарушениями.
3 Структурные нарушения, выявленные при лучевых методахисследования (аномалии почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров иформы почек и др. ).
4 Патологические изменения ткани почек, обнаруженные приисследование нефробиоптата.
5 Изолированное снижение СКФ < 60 мл/мин/1, 73 м2.
Факторы и группы риска
Лекарственные препараты, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традициипитания, генетические особенности популяции, инфекции и др.
Многие факторыразвития дисфункции почек одновременно являются и «традиционными»сердечно-сосудистыми факторами риска: артериальная гипертония, сахарныйдиабет, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение. С другой стороны, результаты многочисленных исследований указывают нато, что так называемые кардиоваскулярные риски (анемия, хроническоевоспаление, оксидативный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновойсистемы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы и др. ), ассоциируются и с прогрессирующей дисфункцией почек.
К немодифицируемым факторам риска развития ХБПотносят: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов, расовые и этнические особенности, наследственные факторы (в том числесемейный анамнез по ХБП).
|
|
|
К модифицируемым факторам риска развитияХБП относят: диабет, АГ, сердечно-сосудистые заболевания, аутоиммунныеболезни, хроническое воспаление/системные инфекции, инфекции иконкременты мочевых путей, обструкцию мочевых путей, лекарственнуютоксичность, высокоепотреблениебелка, дислипопротендемию, табакокурение, ожирение/метаболический синдром, гипергомоцистеинемию, беременность.
Cтадии ХБП [K/DOQI, 2002] Таблица 1
Стадии (С)ХарактеристикаУровень СКФфункции почекмл/мин
С 1Высокая или оптимальная> 90.
С 2Незначительно сниженная60-89,
С За Умеренно сниженная 45-59
С 36Существенно сниженная30-44
С 4Резко сниженная15-29
С 5Терминальная< 15
почечная
недостаточность
Для оценки функции почек у взрослых в настоящее время используетсяформула Кокрофта-Голта (позволяет стандартизировать оценку СКФ), котораядовольно точно отражает СКФ на начальных стадиях (1-3) ХБП:
1 СКФ = (140 — возраст в годах) х масса тела в кг / (72 х концентрация вкрови креатинина в мг%) х 0, 85 (у женщин)или:
2 СКФ = (140 — возраст в годах) х масса тела в кг / концентрация в кровикреатинина в мкмоль/л) х 1, 23 (у мужчин),
Полученное значение желательно стандартизировать на поверхность тела
пациента.
Проба Реберга-Тареева в настоящее время используется только принекоторых ситуациях (нестандартные размеры тела пациента – отсутствиеконечностей, выраженноеожиренииилиистощение, беременность, миодистрофия, пара- и квадриплегия, вегетарианская диета, быстрое снижениефункции почек, наличие почечного трансплантата):
СКФ= V/1440 х UCr/SCr, мл/мин,
где V – объем мочи за сутки в мл, UCr – концентрация креатинина в суточноймоче; SCr – концентрация креатинина в сыворотке крови, забранной в концепробы. Полученное значение желательно стандартизировать на поверхность телапациента.
|
|
|
Для оценки функции почек у детей используется формула Шварца:
СКФ= k х Pост/SCr,
где Рост – в см, SCr – концентрация креатинина в сыворотки крови; k –возрастной коэффициент, который у детей до 13 лет приблизительно равен0, 0484, а у мальчиков старше 13 лет – 0, 0616.
Критерии ранней диагностики
У каждого пациента с выявленным заболеванием почек необходимообследование, включающее анамнез, физикальные и лабораторные данные, оценку СКФ.
Выявление анамнеза диабета, гипертонии, сердечно-сосудистыхзаболеваний; выявление симптомов, указывающих на обструкциюмочевыводящих, гепатит В или С, ВИЧ; камни в почках, инфекциимочевыводящих путей, признаки системного васкулита (например, сыпь, артрит, серозит), или синдромхронической боли (подозрение назлоупотребления анальгетиками), злокачественные опухоли, анамнезбрюшной/тазовой операции или радиации, воздействие экологическихтоксинов. Семейный анамнез на предмет наследственных заболеваний почек(например, поликистоза почек).
Лекарства, которые могут снижать функцию почек, должны быть
отменены: НПВС, анальгетики, диуретики, литий, циклоспорин, такролимус, противовирусные средства, химиотерапевтические средства, антибиотики, аллопуринол, диетические итравяные добавки. ИАПФ и БРА, которые предпочтительны при ХБП из-за ихнефропротективных эффектов, могут вызывать острое снижение СКФ и внекоторых случаях требуют отмены препарата;
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
1 У пациентов с ХБП стадия должна быть оценена по формуле Кокрофта-Голта (при СКФ > 60 мл/мин) или MDRD (А) при уровне СКФ < 60мл/мин/1. 73m2 или EPI (независимо от уровня СКФ).
Если возраст пациента> 70 лет, стабильная СКФ в диапазоне 45-59 мл/мин/1. 73м2 может считаться допустимой в ряде случаев.
3 Креатинин сыворотки крови не должен быть использован для оценкифункции почек, так как он ненадежный маркер истинной СКФ, особенно упациентов со сниженной мышечной массой.
4 Все клинические лаборатории должны считать рСКФ наряду с-измерением креатинина сыворотки.
5 Нет необходимости сбора 24-часовой мочи для измерения клиренсакреатинина.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
|
|
|
1. Анализ мочи и мочевого осадка: эритроциты в моче могут указывать на
гломерулонефрит, лейкоциты − на инфекции или интерстициальный нефрит.
2. Отношение микроальбумин/креатинин у больных сахарным диабетом
(или отношение белок в моче/креатинин в моче, если есть явная протеинурияпо тест-полоскам) > 3, 5 г белка/день указывает на наличие клубочковогозаболевания. Соотношения белок/креатинин и альбумин/креатинин позволяютточнее оценить экскрецию белка и альбумина с мочой
3. Натрий, калий, хлорид, бикарбонат, мочевина крови, креатинин и СКФ,
глюкоза, кальций, фосфор, альбумин, общий белок и липидный профиль
должны контролироваться у пациентов с ХБП. Если есть нарушения в кальцияи фосфора, при СКФ < 45 мл/мин/1. 73м2, должен быть измерен уровеньпаращитовидного гормона
4. Развернутый анализ крови позволит определить наличие анемии, ее
тяжесть и эффективность лечения. Все пациенты с ХБП должны измерять
гемоглобин минимум раз в год
5. Дополнительные тесты, которые позволят провести дифференциальный
диагноз ХБП или выявить осложнения у данного пациента − уровень
альбумина: гипоальбуминемия может быть обусловлена нефротическим
синдромом, а также маркером воспаления и недоедания; низкий уровень
53. ХБП. Патогенез гипертонической и диабетической нефропатии. Диагностика. Клиника. Осложнения.
Стадии хронического заболевания почек:
Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.
1-ая стадия = Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ (> 90 мл/мин
2-ая стадия = Повреждение почек с лёгким снижением СКФ: 60–89 мл/мин
3-ья стадия = Умеренное снижение СКФ: 30–59 мл/мин (ранние симптомы почечной недостаточности)
4-ая стадия = Выраженное снижение СКФ (или претерминальная или преддиализная стадия, возникают поздние симптомы почечной недостаточности): 15–29 мл/мин
5-ая стадия = Почечная недостаточность (или терминальная почечная недостаточность, уремия, необходима заместительная почечная терапия)
| Маркеры почечного повреждения (один или более) | Альбуминурия (скорость экскреции альбумина с мочой t30 мг/24 час, отношение А/Кр мочи t30мг/г (t3 мг/ммоль)) Изменения мочевого осадка Электролитные и другие нарушения при канальцевой патологии Гистологические изменения Структурные изменения при визуализирующих методах исследования Трансплантация почки в анамнезе |
| Снижение СКФ | СКФ < 60 мл/мин/1, 73 м (категории СКФ 3а-5) |
|
|
|
Гипертоничекая нефропатия
Ключевой детерминантой ухудшения функции почек является повышение систолического артериального давления (САД). При гипертоническом нефроангиосклерозе первичным звеном считается повреждение клубочковых эндотелиоцитов, что происходит следующим образом. При повышении САД, активации симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) происходит констрикция приносящей артерии клубочка с уменьшением эффективного почечного кровотока (ЭПК) и образованием ангиотензина — АII (ведущий фактор), который вызывает спазм выносящей артерии клубочка и способствует развитию внутриклубочковой гипертензии с последующей гиперфильтрацией и повышенной проницаемостью для белка. В дальнейшем гиперфильтрация усугубляется, уменьшается приток крови в клубочковые капилляры, что сопровождается развитием гломерулярной ишемии, длительное существование которой приводит к апоптозу эндотелиоцитов и в конечном итоге определяет развитие нефроангиосклероза.
В настоящее время АГ очень часто сочетается с другими факторами риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний: ожирением, гиперурикемией, дислипидемией, т. е. метаболическим синдромом (МС), инсулинорезистентностью (ИР) и сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Так, избыток в крови инсулина стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток (ГМК) сосудов, мезангиальных клеток и почечного тубулоинтерстиция, индуцируя процессы локального почечного фиброгенеза.
Последствием нарушения обмена мочевой кислоты является уратный нефролитиаз и хронический тубулоинтерстициальный нефрит (мочевая кислота и ее соли ведут к тубулоинтерстициальному фиброзу), формирующиеся уже на стадии гиперурикозурии.
При ожирении хорошо известен феномен стойкой гиперфильтрации. Но решающее значение все же имеет «нефротоксический» гормон жировой ткани — лептин, а также продуцируемый адипоцитами трансформирующий рост ß -фактор (TGF-ß ) и интерлейкин-6.
В качестве одного из вероятных механизмов поражения почек при АГ может быть генетически детерминированная недостаточность образования эндотелиальных вазодилататоров (прежде всего оксида азота) в почечном микроциркулярном русле.
|
|
|
Основные факторы прогрессирования поражения почек:
· системная гипертензия;
· внутриклубочковая гипертензия;
· протеинурия;
· повышенное потребление белка с пищей;
· тубулоинтерстициальный фиброз (нефросклероз);
· гиперлипидемия;
· гипергликемия.
Диагностика поражения почек при артериальной гипертензии основана на использовании следующих дифференциально-диагностических признаков:
1. Длительность существования АГ (анамнез: артериальная гипертензия у молодых, тяжелая АГ у лиц старше 55 лет).
2. Поражение других органов-мишеней (ГЛЖ, ХСН, цереброваскулярные болезни).
3. Наличие факторов риска: мочевая кислота, глюкоза, инсулин, дислипидемия, ожирение, злоупотребление нестероидными противовоспалительными препаратами.
4. Наличие микроальбуминурии — МАУ, отсутствие изменений мочевого осадка, стабильность почечной недостаточности (умеренная гиперкреатининемии.
Диабетическая нефропатия (ДН)– специфическое поражение почек при сахарном диабете (СД), сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием терминальной почечнойнедостаточности (ТПН)
Клинико-лабораторная характеристика стадий диабетической нефропатии.
Стадия микроальбуминурии
Данная стадия появляется обычно через 3-5 лет от начала заболеваемости при СД 1типа, однако при СД 2 типа может быть выявлена при первом обращении больного.
Морфологически данная стадия характеризуется гипертрофией клубочков и канальцев, утолщением базальной мембраны, увеличением мезангиального матрикса более 20% объёмаклубочка. При рутинных клинических и лабораторных исследованиях на данной стадииобщий анализ мочи в норме, однако у некоторых больных возможно умеренное повышениеАД, также у 20-50% больных выявляется ретинопатия, у 30-50% больных – полинейропатия, у20% - анемия. При специальных методах исследования выявляется микроальбуминурия –отличительный признак данной стадии, повышение СКФ, усиление почечного кровотока игипертрофия почек.
Стадия протеинурии.
Протеинурия – это экскреция альбумина с мочой более 300 мг/сут или экскреция белка
в рутинных исследованиях мочи более 0, 5 г/сут.
Протеинурия при истинной диабетической нефропатии носит изолированный характер,
т. е. не сопровождается измененным осадком мочи.
Протеинурия обычно выявляется через 15-20 лет от начала СД.
Морфологически стадия протеинурии характеризуется утолщением базальноймембраны, увеличением мезангиального матрикса более 40% объёма клубочка, тубулоинтерстициальным фиброзом, склерозом 25-50% клубочков. При лабораторномобследовании на данной стадии у всех больных выявляется протеинурия, снижение СКФ принормальных показателях креатинина и калия крови, нормальный размер почек, умеренноеснижение почечного кровотока.
Протеинурическая стадия характеризуется быстрым подъёмом АД. С момента
появления протеинурии уровень АД в среднем повышается на 7% в год и развивается у 80-90% больных. Начиная со стадии протеинурии, прогрессирование поражения почек зависит отконтроля уровня АД в большей степени, чем от уровня компенсации углеводного обмена.
Протеинурическая стадия характеризуется нарастанием тяжести других микро- имакрососудистых осложнений СД: нейропатии, ретинопатии, ИБС.
На стадии протеинурии у всех больных выявляется периферическая нейропатия счастым формированием синдрома диабетической стопы. У многих больных можно выявитьсимптомы автономной нейропатии, проявляющиеся ортостатической гипотонией, безболевойишемией миокарда, энтеропатией, атонией мочевого пузыря, эректильной дисфункцией.
Протеинурическая стадия ДН сопровождается быстрым развитием сердечно-сосудистой патологией. Гиперлипидемия выявляется у 60-80%, ИБС - у 50-70% больных, причем не только у пожилых больных СД 2 типа, но и у 20-30 –летних больных СД 1 типа.
Особенностью ИБС при СД является бессимптомное течение с безболевыми формамиинфаркта миокарда. Потеря белка с мочой приводит к избыточному синтезу атерогенныхфракций липидов, что усугубляет прогрессирование сердечно-сосудистой патологии. Связьмежду протеинурией и быстрым прогрессированием ИБС носит название кардиоренальногосиндрома.
Стадия почечной недостаточности.
Данная стадия характеризуется неуклонным снижением фильтрационной функциипочек и нарастанием концентрации в крови токсичных азотистых шлаков. Снижение СКФпроисходит за счет прогрессирующего склероза почечных клубочков, морфологическипроявляющегося диффузным или узелковым гломерулосклерозом. На этой стадии выявляется повышенные уровникреатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, гиперфосфатемия и гипокальциемия.
Терминальная стадия поражения почек характеризуется трудно контролируемой артериальнойгипертензией, часто присоединяется отечный синдром, сердечная недостаточность вплоть доотёка легких.
Тяжелые формы ретинопатии. Синдром диабетической стопы приводит к развитию глубокихнезаживающих язв стопы и, как следствие, ампутациям конечностей.
На стадии уремии присоединяется почечная анемия вследствие нарушенного синтезаэритропоэтина в почках.
В результате нарушения синтеза активной формы витамина Д в почках и нарушенияфосфорно-кальциевого обмена развивается почечная остеодистрофия. При дальнейшем снижении СКФразвиваются признаки остеомаляции, проявляющиеся клинически болями в костях, мышечнойслабостью, патологическими переломами.
При снижении СКФ менее 10 мл/мин и повышении креатинина более 600 мкмоль/лразвивается уремическая интоксикация азотистыми шлаками в виде зуда, тошноты, рвотыметаболический ацидоз, вызывающий дыхание Куссмауля.
|
|
|
