 |
3.2.3. Клиническая картина интоксикации ФОВ
|
|
|
|
3. 2. 3. Клиническая картина интоксикации ФОВ
Клиническая картина интоксикации определяется, прежде всего, количеством яда (или экспозицией и концентрацией при действии паров), путями поступления, агрегатным состоянием вещества и в меньшей степени - индивидуальными особенностями организма. Наряду с общим резорбтивным действием ОВ имеют место в различной степени выраженные симптомы отравления, обусловленные местной аппликацией.
Рис. 42 – Упрощенная схема патогенеза отравлений ФОВ
В общем виде особенности клиники поражения от пути поступления яда можно сформулировать следующим образом:
1. От пути поступления ФОВ зависит длительность скрытого периода: она минимальна (секунды - минуты) при ингаляционных воздействиях и попадания ОВ в рану и максимальна (десятки минут - часы) при перкутанных поражениях.
2. Первые проявления интоксикации - это холиномиметические эффекты на местах аппликации. Так, при ингаляционных поражениях наблюдаются ранние расстройства зрения и дыхания; при попадании яда в желудок интоксикация дебютирует болями в животе, тошнотой, рвотой, послаблением стула, а при перкутанных отравлениях - местным гипергидрозом и миофасцикуляциями. В дальнейшем, на фоне резорбции яда, появляются общие расстройства, в значительной степени нивелирующие указанные выше особенности поражений.
Учитывая повсеместное распространение в организме (табл. 35), а также исключительно важную роль холинергических реактивных структур в поддержании гомеостаза, очевидно, что в патологический процесс вовлекаются все физиологические системы и органы, однако решающее влияние на исход отравления оказывают изменения в деятельности центральной нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем (табл. 36).
|
|
|
Таблица 35 - Распределение М- и Н-холинреактивных систем в организме
| Мускаринчувствительная холинергическая система (М) | Все внутренние органы, получающие постганглионарные парасимпатические нервы, симпатические нервы потовых желез, ЦНС |
| Никотинчувствительная холинергическая система (Н) | Симпатические и парасимпатические ганглии, нейрогипофиз, мозговое вещество надпочечников, хеморецепторы дуги аорты, каротидного синуса, скелетные мышцы, ЦНС |
Симптомы интоксикации ФОВ при ингаляционном поражении развиваются значительно быстрее, чем при поступлении через рот или через кожу. При ингаляции ФОВ смерть может наступить в течение 1-10 мин. после воздействия. В случае поступления ОВТВ с зараженной пищей симптомы интоксикации развиваются в течение 0, 5 часа. Резорбция с поверхности кожи действующей дозы происходит в течение 1-10 мин. однако скрытый период может продолжаться в течение 0, 5-2 ч. Летальные исходы от нескольких смертельных доз и больше возникают через 15-30 мин. после поражения.
Таблица 36 – Клинические проявления возбуждения холинергических реактивных структур
| Орган, система органов | Н-холинергические эффекты | М-холинергические эффекты |
| Орган зрения | Нистагм вследствие миофибрилляций глазодвигательных мышц | Миоз, спазм аккомодации, снижение внутриглазного давления, ухудшение зрения вдаль, снижение остроты зрения в темноте, лакримация, гиперемия конъюнктивы, боль в глазах |
| Органы дыхания | Слабость, фибрилляции, а затем стойкий паралич дыхательной мускулатуры | Бронхоспазм, бронхоррея, экспираторная одышка, афония, чувство стеснения в груди |
| Сердечно-сосудистая система | Тахикардия, повышение артериального давления, ухудшение кровоснабжения миокарда | Брадикардия, артериальная гипотензия, замедление атриовентрикулярной проводимости, синусовая брадиаритмия |
| Органы пищеварения | Саливация, тошнота, рвота, гиперсекреция экзокринных желез, спазм кишечника, спастическая боль в животе, паралич сфинктеров, тенезмы, диарея | |
| Кожа | Гиперемия лица, миофасцикуляции, распространяемые от места заражения по всему телу | Гипергидроз, стойкий розовый дермографизм |
| Матка, мочевой пузырь | Сокращение гладкой мускулатуры, непроизвольное мочеиспускание (паралич сфинктеров) | |
| Центральная нервная система | Эйфория, тремор, атаксия, клонико-тонические судороги, усиление секреции антидиуретического гормона | Страх, беспокойство, тревога, психомоторное возбуждение, головокружение, дезориентация в пространстве, нарушение сна, галлюцинаторно-иллюзорный синдром, нарушение речи, кома, клонико-тонические судороги |
|
|
|
Различают легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую степень поражения (по П. П. Лихушину).
Легкое поражение ФОВ может протекать в нескольких клинических вариантах: психоневротический, миотический, кардиальный, диспноэтический, желудочно-кишечный.
Психоневротический синдром различной степени выраженности имеет место при всех клинических вариантах и степенях тяжести поражения ФОВ. Отдельную клиническую форму выделяют в том случае, когда центральные М- и Н-холиномиметические эффекты доминируют над другими клиническими проявлениями. Нередко появляются головокружение, распространенные головные боли, тошнота. Очень скоро пострадавшие становятся беспокойными, у них возникают состояние тревоги и чувство страха, значительно реже - некоторая скованность движений, безучастность к окружающему, подавленное настроение. Возможны бессонница, ночные кошмары; отмечаются повышенная истощаемость внимания и снижение способности запоминания. При данной клинической форме легко возникает паническое настроение, неуправляемость, особенно при массовых поражениях. Бессонница может сохраняться неделями.
Миотическая форма поражения, которая ранее считалась единственной формой легкой степени ингаляционного поражения, на самом деле, возникает далеко не всегда, что затрудняет диагностику. При данной клинической форме интоксикации ФОВ отмечаются признаки нарушения зрения: ощущение «сетки» или «тумана» перед глазами, ухудшение видимости далеких предметов, неспособность различать мелкий печатный шрифт, понижение зрения в сумерках и при искусственном освещении. При попытке фиксировать взгляд на каком-либо предмете и напряжении зрения возникает боль в лобной части, в области глазных яблок. Характерными признаками легкого отравления являются резкое сужение зрачков (до размеров булавочной головки), исчезновение зрачковых реакций на свет, спазм аккомодации, гиперемия конъюнктивы. Причиной миоза и спазма аккомодации является воздействие ФОВ на холинореактивные системы глаза. При этом происходят сокращение цилиарной мышцы, расслабление цинновой связки, увеличение поперечника хрусталика, который устанавливается на точку ближнего видения. Способность адаптироваться в темноте снижается вследствие центрального действия ФОВ на область зрительного анализатора.
|
|
|
При кардиальном клиническом варианте пораженные жалуются на боль в области сердца преимущественно стенокардитического характера. Изменения функции системы кровообращения являются результатом сложных взаимоотношений целого ряда факторов (действие ФОВ на сосудодвигательный центр, на регионарные сосуды, на проводящую систему сердца, холинергическое и адренергическое влияния на миокард). На первых этапах может преобладать брадикардия или тенденция к ней, однако, в ряде случаев имеет место умеренная тахикардия и повышение артериального давления.
При значительной интоксикации отмечаются выраженная тахикардия, падение артериального давления, нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокады, экстрасистолия, фибрилляция желудочков)
Расстройства регионарного кровообращения в почках при интоксикации приводят к явлениям токсической нефропатии.
При диспноэтическом варианте больные жалуются на диспноэ при дыхании, которое может касаться обеих фаз дыхания. При этом инспираторный компонент одышки обусловлен патологической импульсацией вследствие перевозбуждения дыхательного центра, прогрессированием обтурационно-аспирационного синдрома, а также периферическим параличом дыхательной мускулатуры. Появляющиеся признаки бронхоспазма, обуславливающего экспираторный компонент одышки, значительно усиливают чувство страха и паники. В легких могут выслушиваться единичные сухие хрипы. При этом происходит понижение жизненной емкости легких, максимальной вентиляции легких, снижение мощности выдоха.
|
|
|
При желудочно-кишечной форме преобладают диспептические явления. Особенностью клинической картины является преобладание местных симптомов: сильные схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, обильное слюнотечение, вслед за которым наступают обычные признаки резорбтивного действия яда. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта могут держаться продолжительное время. Исход интоксикации определяется поражением центральной нервной системы, дыхательного и сосудодвигательного центров.
Течение легких интоксикаций благоприятное, осложнений, как правило, не бывает, выздоровление наступает через 3-5 суток при миотической и диспноэтической и через 7-14 суток при невротической форме.
Средняя степень тяжести ингаляционного поражения протекает, как правило, в виде бронхоспастического варианта. На первый план выступает клиника тяжелого бронхоспазма с бронхореей, саливацией, ринореей, нарушениями тонуса дыхательной мускулатуры, поперечно-полосатой мускулатуры, нарушениями функций ЦНС.
Наряду с удушьем наступают и другие расстройства: обильное слюнотечение, усиленное потоотделение, иногда ускоренная перистальтика, сопровождающаяся жидким стулом. Нередко возникают беспокойство, чувство страха, головная боль.
При осмотре отмечаются возбужденное состояние, эмоциональная неуравновешенность. В период приступа больной занимает вынужденное положение - сидя. В ряде случаев пораженный пытается зафиксировать пояс верхних конечностей для включения дополнительной мускулатуры в акт дыхания. Кожный покров влажный, губы синюшные, зрачки узкие, на свет не реагируют. Изо рта обильно выделяется слюна, которую иногда ошибочно принимают за пенистую мокроту, типичную для токсического отека легких. Подчас наблюдаются фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица, конечностей, груди. Дыхание шумное, учащенное. При перкуссии определяется коробочный оттенок легочного звука, выслушивается удлиненный выдох, обилие свистящих хрипов. Пульс, как правило, не урежен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца равномерно ослаблены. Артериальное давление бывает повышенным. Живот мягкий, иногда умеренно болезненный при пальпации.
|
|
|
Исследования механизма нарушения функции дыхания позволили установить, что главной причиной в таких случаях является бронхоспазм (проявление мускариноподобного действия ФОВ), с развитием которого заметно ухудшается бронхиальная проходимость (уменьшение величины жизненной емкости легких, мощности выдоха и удлинение фазы выдоха). Помимо бронхоспазма при поражении ФОВ существуют и другие причины ухудшения дыхательной функции - бронхорея и саливация.
У таких больных на протяжении нескольких суток, чаще в ночное время, могут возникать рецидивы симптомов острой интоксикации, чаще в виде повторяющегося бронхоспазма, сопровождающегося приступом сердцебиений, страхом за исход заболевания, дизурическими явлениями и некоторыми другими вегетативными расстройствами. После этого еще сохраняются эмоциональная неустойчивость, слабость, бессонница, лабильность пульса и кровяного давления, боли в области сердца и головные боли.
Клиника тяжелой генерализованной формы поражения складывается из проявлений вышеуказанных синдромов с выходом на первый план генерализованных клонико-тонических судорог с развитием в последствии парезов и параличей. Причиной смерти является острая дыхательная недостаточность, развивающаяся в результате целого спектра нарушений (бронхоспастический синдром, парез дыхательной мускулатуры, судорожный синдром, возбуждение с последующим параличом дыхательного центра (центральные М- и Н-холинореактивные структуры) и др.
Стадии интоксикации тяжелой степени: а) начальная; б) бронхоспастическая; в) судорожная; г) паралитическая.
Дебют интоксикации характеризуется бурным развитием грозных симптомов вследствие поражения в первую очередь ЦНС и связанных с этим расстройств жизненно важных функций. В считанные минуты к первоначальным обычным симптомам поражения (саливация, бронхоспазм, усиленное потоотделение, тошнота, рвота, загрудинные боли, гипертензия, спазм кишечника), быстро нарастающим по интенсивности, присоединяются беспокойство, чувство страха, слабость. Появляются распространенные мышечные фибрилляции (вначале жевательной мускулатуры, а затем мышц конечностей и верхней части туловища), усиливается общее двигательное беспокойство. Вскоре развиваются клонические (клонико-тонические) судороги, имеющие приступообразный характер.
В судорожной стадии расстройство сознания достигает уровня сопора и комы, состояние пораженного тяжелое. Кожные покровы синюшны, покрыты холодным и липким потом. Зрачки сужены до размеров булавочной головки, реакция их на свет отсутствует. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Изо рта выделяется большое количество слюны и слизи. Дыхание нерегулярное, шумное, клокочущее. Над легкими выслушивается большое число свистящих и жужжащих хрипов на фоне жесткого дыхания с удлиненным выдохом. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения, иногда аритмичен. Тоны сердца глухие. Артериальное давление повышено. Живот мягкий, при пальпации могут прощупываться спазмированные участки кишечника. Печень не увеличена, периферических отеков нет.
Приступы судорог могут рецидивировать. При неблагоприятном течении интоксикации приступы многократны и продолжительны. Вслед за одним из судорожных приступов наступает паралитическая стадия - глубокое коматозное состояние с полной арефлексией и непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием. В паралитической стадии состояние больного становится крайне тяжелым: усиливается цианоз слизистых и кожи, дыхание аритмичное и редкое, пульс аритмичный, частый, слабого наполнения; тоны сердца глухие; кровяное давление снижается; на ЭКГ отмечается синусовая тахикардия, возможны желудочковые экстрасистолы, замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение сегмента SТ, инверсия или двуфазность зубца Т, могут быть признаки внутрижелудочковой блокады, фибрилляция желудочков.
Наиболее опасной является молниеносная форма тяжелого поражения. Пораженный практически сразу теряет сознание, судорожная стадия кратковременная или может даже отсутствовать. Через 1-3 мин. наступает паралитическая стадия, а через 5-15 мин. – смерть в очаге поражения. По данным некоторых авторов при тяжелом поражении зарином симптомы развиваются в следующей последовательности: через 30 с – тяжесть в груди, головокружение, расстройство координации движений; в течение 1 мин. – потеря сознания, прострация, максимальное сужение зрачков; до 5мин. – обильная саливация, генерализованные миофасцикуляции, затем – судорожный синдром, закупорка дыхательных путей бронхиальным секретом и слюной, вялый паралич, резкое ослабление дыхания; от 5 до 15 мин. – резкий цианоз, коллапс, остановка дыхания.
|
|
|
