Лечебная физическая культура при повреждениях таза и нижних конечностей и после оперативного вмешательства на них

При повреждении костей и сочленений тазового кольца в той или иной мере нарушается способность сидеть и стоять. При повреждении мягких тканей в области таза страдают движения нижними конечностями и ходьба, в меньшей мере - опорная функция. Односторонние повреждения костей, мышц и связочного аппарата тазового кольца приводят к нарушению опоры на одноименную конечность; при двусторонних поражениях больной, как правило, стоять и ходить не может.

Переломы костей, образующих тазобедренный сустав, исключают или ограничивают движения в суставе и опору на конечность. Повреждения мышц и связочно-сумочного аппарата сустава могут вызвать нарушения опороспособности и невозможность или ограничение активной и пассивной подвижности в нем.

Переломы диафиза и нижнего эпифиза бедренной кости при одновременном повреждении мышц передней и задней поверхности бедра на длительный срок лишают больного опороспособности, вызывают значительные ограничения движений в коленном суставе и несколько меньше в тазобедренном и голеностопном суставах и в суставах стопы.

При ранениях и закрытых повреждениях мягких тканей бедра преимущественно страдают движения в коленном суставе. Опороспособность нарушается в связи с тем, что трудно фиксировать коленный сустав в выпрямленном положении или при небольшом сгибании.

Полноценная опорная функция нижней конечности возможна лишь при целости крестообразных, боковых и расположенных в капсуле коленного сустава связок. При разрыве боковых связок в положении стоя и во время ходьбы наблюдается пассивное отведение или приведение голени при разогнутом коленном суставе; при разрыве крестообразных связок возможно смещение голени по отношению к бедру: вперед - при разрыве передней связки и назад - при разрыве задней связки. Разрывы и растяжения связочного аппарата коленного сустава приводят к его разболтанности и резкому снижению опороспособности.

У больных с повреждениями менисков ограничены сгибание и разгибание, ротационные движения голени и рессорная функция коленного сустава. Движение невозможно при смещении поврежденного мениска (полная блокада сустава). Чаще нарушается разгибание, сустав остается полусогнутым. Травмы периартикулярных тканей и сумки сустава сопровождаются контрактурами.

Повреждение мягких тканей и переломы голени и голеностопного сустава приводят к формированию контрактур и порочных положений голени и стопы. Опорная функция особенно страдает при переломах. Надрывы и разрывы связочного аппарата вызывают разболтанность сустава.

Наружный свод стопы выполняет опорную функцию, внутренний - рессорную. Стопа и пальцы обеспечивают отталкивание тела при ходьбе, беге и прыжках. Повреждения мягких тканей и костей стопы затрудняют или исключают опору, резко отражаются на рессорной функции стопы. Повреждения костей и мягких тканей пальцев нарушают отталкивание.

Повреждения костей и связок голеностопного сустава и стопы нередко ведут к травматическому плоскостопию. При этом страдают опорная и рессорная функции конечности и механизм походки. Плоскостопие развивается и на здоровой конечности под влиянием длительной перегрузки ее при резко сниженной опороспособности поврежденной ноги.

Ухудшение опороспособности вследствие разболтанности суставов, вызванной травмой его связочного аппарата, наблюдается при повреждении любого из крупных суставов нижних конечностей. Она может быть несколько увеличена за счет усилия мышц, фиксирующих сустав в положении, нужном для опоры. Сниженная рессорность конечности может быть частично замещена уступающей работой мышц. При травмах одной ноги увеличенную нагрузку несут не только мышцы стопы, голени, и бедра другой ноги, но и мышцы туловища и таза.

Повреждения таза и нижних конечностей в большинстве случаев требуют постельного режима. При лечении поэтому необходимо широко использовать общетонизирующее влияние физических упражнений, обращая внимание на профилактику застойных явлений в легких и усиление перистальтики кишечника, а также на формирование навыков в приеме пищи лежа, поднимании таза, поворотах на живот, переходе в положение сидя, вставании, ходьбе с костылями. Первые попытки вставать нередко вызывают головокружение, поэтому необходимо выполнять специальные упражнения, подготавливающие к переходу в положение стоя.

Поскольку значительно увеличивается нагрузка на здоровую ногу, в период постельного режима следует выполнять упражнения в упорах этой ногой в доску, ящик и т.д., а также упражнения для мышц свода стопы. Пользование костылями требует укрепления мышц рук и пояса верхних конечностей. Необходима, кроме того, систематическая тренировка аппарата равновесия. В процессе обучения ходьбе с костылями должны быть освоены правильная постановка костылей (нельзя «висеть» на них), механизм ходьбы и сформирована уверенность в движениях.

Во время ходьбы, как правило, появляется отечность на больной конечности. В связи с этим необходимо постепенно восстанавливать адаптацию сосудистого аппарата пострадавшей конечности путем поднимания и опускания ноги в исходном положении лежа, а затем в положении стоя (вначале кратковременно). Целесообразно сочетать смену положений с движениями пальцев и в свободных суставах, с напряжением и расслаблением мышц под гипсом. Эту тренировку следует усиливать перед тем, как снять гипсовую повязку. Перечисленные упражнения наиболее эффективны, когда после освобождения от гипса на конечность накладывается на 12-14 дней цинк-желатиновая повязка (Уновская повязка), эластичный бинт или надевается эластичный чулок.

При переломе костей голени и стопы к гипсовой повязке нередко крепят металлическое стремя. Это сохраняет подошвенную часть повязки при ходьбе, обеспечивает частичный перенос осевой нагрузки кверху от места перелома, позволяет раньше начать ходить, приступая на больную ногу, с костылями или тростью. Следует отметить, однако, что конечность, уже удлиненная гипсовой повязкой, еще больше удлиняется за счет стремени. При ходьбе больной вынужден отставлять ногу в сторону, нагружая внутреннюю часть свода стопы; ось нагрузки на конечность смещается внутрь; создаются условия для неравномерной оссификации костной мозоли; появляется опасность сращения перелома под углом. В связи с этим целесообразно надевать на здоровую ногу сандалий с подошвой из губчатой резины, пенопласта или другого подобного материала такой толщины, чтобы свободно опущенная больная нога в гипсе лишь касалась почвы.

При укорочении поврежденной конечности в результате травмы необходимо после снятия гипса подкладывать косок или увеличивать высоту каблука в обуви. Это позволяет не хромать и не перегружать как больную, так и здоровую ногу при ходьбе.

Механизм ходьбы нарушается у большинства больных с повреждением нижних конечностей и таза. Наиболее часто наблюдаются отведение и ротация поврежденной ноги кнаружи, перенесение опоры на внутренний свод стопы, постановка стопы только на носок или только на пятку без последующего переката на носок, на наружный свод стопы. Больную ногу обычно переносят по дуге (в сторону и вперед), одновременно поднимаясь на носок здоровой ноги (прыгающая походка). Фазность ходьбы нарушается: здоровую ногу приставляют к больной или, наоборот, укорачивается время заднего толчка и удлиняется безопорная фаза больной ноги и т.д.

Полная осевая нагрузка на больную ногу вначале, как правило, невозможна. Разгрузка обеспечивается за счет ходьбы с костылями. Обучать правильному проносу и постановке больной ноги следует с момента перехода больного на костыли. Необходимо обратить при этом внимание на возможно раннее восстановление рессорной функции конечности, приучая соответствующие мышцы к «уступающей» работе.

Для выявления величины допустимой осевой нагрузки определяется вес тела больного. Затем больной становится поврежденной ногой на площадку пружинных медицинских весов, а здоровой - на одинаковую по высоте деревянную подставку и переносит тяжесть тела на больную ногу до появления небольшой болезненности. Определяется, какой процент составляют полученные данные к общему весу больного;

Величина нагрузки, рекомендуемая при ходьбе, исчисляется в процентах к весу тела больного. С учетом клинических данных (стояние отломков, сроки, прошедшие с момента перелома, ход процессов костеобразования по данным рентгенографии, качество гипсовой повязки, и др.) она снижается по сравнению с данными, полученными при пробе. Когда данные пробы достигают веса больного (перед снятием повязки или при ходьбе без нее), назначают нагрузку, превышающую 100% веса за счет ходьбы с грузом или ускорения темпа ходьбы. При весе тела 60 кг, при темпе 60 шагов в минуту давление равно 65,7 кг; при том же весе и 90 шагах - 72,8 кг, при 120 шагах - 82,8 кг (Н.А. Бернштейн).

Безболезненная ходьба в быстром темпе определяет возможность перехода к бегу и использованию элементов спорта.

Занятия при травмах нижней конечности проводятся в форме лечебной и гигиенической гимнастики, самостоятельно выполняемых заданий, прогулок, а в последующем - прикладных и спортивных упражнений.