Примерное занятие с больными в высокой гипсовой повязке, находящимися на постельном режиме

(исходное положение - лежа на спине)

1. «Расправить» грудную клетку и плечи - вдох, и.п. - выдох. 3-4 раза.

2. Руки вверх, соединив пальцы в замок - вдох, и.п. - выдох. 5-6 раз. Темп медленный.

3. Поднять руку, расслабив, «уронить» ее на кровать. По 3-4 раза каждой

4. Согнуть здоровую ногу в колене, подтянув как можно ближе к груди и медленно выпрямить ее. 5-6 раз.

5. Отвести здоровую ногу и привести ее в и.п. 5-6 раз.

6. Движения пальцами ног. 30-40 движений.

7. Упираясь локтями и затылком в постель, приподнять грудную клетку вдох, медленно опустить - выдох. 4-5 раз.

8. Упираясь локтями и пяткой здоровой ноги в постель, поднять таз и опустить. 2-3 раза.

9. Руки вверх, достать спинку кровати за головой - вдох, и.п. выдох 3-4 раза.

10. Руки вверх, захватить в конце движения спинку кровати и слегка подтянуться - вдох; опустить руки - выдох. 3-4 раза. Темп медленный.

11. Имитация прямых ударов в боксе. 10-12 раз каждой рукой. Темп средний.

12. «Расправить» плечи - глубокий вдох, и.п. - выдох. 2-3 раза. Темп медленный.

13. Поднять прямую здоровую ногу и опустить. Дыхание произвольное 5-6 раз. Темп средний.

14 Посылка импульсов к сгибанию и разгибанию в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах и приведению и отведению в тазобедренном суставе поврежденной ноги. По 5-6 раз.

15. Энергичные движения пальцами больной ноги. 20—30 движений.

16. Перекладывание различных предметов с правого прикроватного столика на левый и наоборот. 3-4 раза.

17. В руках костыли - имитация движений костылями при ходьбе 8-10 раз.

18. Упор ногами в доску (поочередно, с помощью методиста). По 12-15 раз каждой ногой.

19. Поворот на живот с помощью методиста. 2-3 раза. Темп медленный.

20. Глубокое, спокойное дыхание. 3-4 раза.

21. Броски и ловля волейбольного мяча двумя руками. 10-15 раз.

22. Бросок мяча в стену за головой и ловля двумя руками. 10-12 раз.

23. Броски и ловля аэробольного мяча двумя руками в паре с методистом. 15-20 бросков.

24. Руки в стороны - вдох, и.п. - выдох. 3-4 раза. Темп медленный.

 

Второй период начинается, когда гипсовую повязку делают съемной. Задача занятий - восстановить объем движений в коленном суставе при строгом учете состояния костной мозоли. Используются упражнения 18, 19, 21, 22, 24, 26-29. При недостаточно окрепшей мозоли и не вполне удовлетворительном стоянии отломков следует особенно осторожно увеличивать дозировку осевой нагрузки.

Третий период начинается при наличии хорошей костной мозоли, когда появляется возможность ходить с небольшой разгрузкой (с палкой). Особое внимание надлежит уделять восстановлению объема движений и силы мышц (упражнения 10, 11, 13, 15-17, 29, 30, 31 и др.) и полноценного механизма ходьбы (упражнения 109-111, 113 и др.). Упражнения подбираются с учетом клинических данных.

При околосуставных переломах нижнего эпифиза бедра важно как можно раньше сменить циркулярную повязку на съемную, чтобы можно было выполнять упражнения, направленные на восстановление подвижности в коленном суставе.

Для больных с переломами диафизов и нижнего эпифиза бедра при вытяжении особенно существенны упражнения, сохраняющие подвижность в коленном суставе. Упражнения на напряжение мышц, окружающих место перелома, назначают с момента, когда после достижения репозиции и появления клинических признаков формирования костной мозоли величину тяги уменьшают до степени, обеспечивающей фиксацию отломков. Это бывает обычно в конце второй - начале третьей недели. Постепенно добавляют активные движения в сгибании и разгибании голени, а затем в поднимании всей конечности и легкое давление по ее оси, выключая на короткий период тягу груза (как правило, на 4-й неделе). Во время ходьбы с костылями костная мозоль, сформировавшаяся при вытяжении, подвергается под влиянием нагрузки вторичной перестройке. Темпы увеличения нагрузки должны быть более медленными, чем при лечении гипсом. Упражнения, восстанавливающие амплитуду движений в коленном суставе (20, 22, 25 и др.), следует выполнять при фиксации области перелома.

После оперативного вмешательства (металлический, костный и другие остеосинтезы) в сочетании с иммобилизацией гипсовой повязкой методика лечебной физической культуры мало отличается от применяемой при лечении только гипсовой повязкой. Для предупреждения приращения мышц бедра в области операционной раны и перелома важно возможно раньше применять упражнения в сокращении мышц под гипсом. При наличии металлического гвоздя, проведенного через костномозговой канал, и при других способах фиксации чрезмерно ранние осевая нагрузка и отказ от пользования костылями необоснованны. Пользоваться костылями следует дольше, а величина осевой нагрузки должна быть несколько меньшей, чем при лечении гипсовой повязкой.

Для остеосинтеза широко пользуются аппаратом Илизарова. Он обеспечивает одновременно репозицию, фиксацию и компрессию (от 70 до 150 кг). Последняя создает постоянное функциональное раздражение, что исключает необходимость дополнительной ранней осевой нагрузки. Нагрузка при ходьбе с костылями ограничивается приступанием, так как формирование костной мозоли происходит по типу первичного заживления в более короткие сроки. Однако необходимо рано осторожно использовать статическое напряжение мышц в области остеосинтеза и движения во всех неиммобилизованных суставах конечности.

При других способах остеосинтеза лечебную физическую культуру следует проводить по методике, назначаемой при переломах на протяжении, но с более медленным нарастанием нагрузок (особенно осевой).

К основным оперативным вмешательствам на бедре кроме различных вариантов остеосинтеза относятся остеотомия, производимая по поводу деформаций, неправильно сросшихся переломов и по другим показаниям (эта операция часто завершается остеосинтезом), а также радикальное иссечение некротизированных участков кости (секвестрэктомия) при остоеомиелите. Создающийся при последней операции дефект в кости нередко замещается мышцей. Костная ткань на месте удаленного секвестра образуется редко, в большинстве же случаев замещающая дефект мышца или организовавшаяся гематома трансформируются в рубец. Прочность кости в месте вмешательства снижается. Соответственно все нагрузки (особенно «на излом» и осевые) должны использоваться с осторожностью.

При повреждениях мягких тканей бедра в первом периоде следует обращать внимание на предотвращение формирования грубого, спаянного с прилегающими ткаными рубца и прирастания мышц к надкостнице. Примерный объем упражнений при постельном режиме: 19, 21-30, 36-43, 51, 53-55, 58, 59, 87, 90, 91. Если в первом периоде больному разрешают ходить, используются упражнения 32-35, 48, 60, 61, 66, 78, 79. Во втором периоде наибольшее значение приобретают упражнения, обеспечивающие сохранение подвижности в коленном и голеностопном суставах. В третьем периоде особенно существенно восстановление силы мышц, рессорной функции, конечности и полноценной походки. Во втором и третьем периодах в занятия включают упражнения 4, 10, 11. 15, 17, 35, 49, 50, 56-58, 62-65, 67-77.

Лечебная физическая культура при повреждениях коленного сустава. Ушибы и растяжения связок коленного сустава, сопровождающиеся кровоизлиянием в сустав, лечат пункциями и иммобилизацией. При разрывах связочного аппарата посредством иммобилизации фиксируют места прикрепления связки в положении максимально возможного сближения. Реже сшивают разорванную связку (при последующем наложении гипсовой повязки). Широко используют пластическое замещение разорванных связок. В послеоперационном периоде необходима иммобилизация на 4-6 недель.

Больным с повреждением менисков после пункции сустава накладывают циркульную гипсовую повязку. При блокаде сустава предварительно вправляют ущемленный мениск. Повторные блокады коленного сустава, боли при движениях и другие симптомы разрыва мениска служат показанием к удалению всего мениска (экстирпации мениска) или его части (менискотомии).

При вывихах коленного сустава наблюдается разрыв всех связок и сумки сустава. После вправления необходима иммобилизация круговым гипсом на 2,5-3 месяца. В последующем обычно отмечается значительная разболтанность сустава, требующая оперативного восстановления связочного аппарата.

Переломы надколенника, как правило, лечат оперативно: отломки сближают и удерживают на месте костным швом или специальным швом на капсулу сустава. При раздробленных переломах надколенник удаляют. Краевые и продольные переломы лечат консервативно с использованием иммобилизации. Во всех случаях при гемартрозе производят пункцию.

Характер лечения закрытых переломов костей, составляющих коленный сустав, зависит от тяжести повреждения. При частичных переломах мыщелков без смещения или с незначительным смещением применяют съемную гипсовую повязку или круговую, охватывающую конечность и таз, которую через 2-4 недели меняют на съемную. При значительном смещении отломков, нарушающем опороспособность, делают операцию с фиксацией отломков. Реже применяют вытяжение. При многооскольчатых переломах с неустранимым смещением отломков накладывают гипсовую повязку на 3-4 месяца. После этого формируется стойкая артрогенная контрактура, тугоподвижность или анкилоз.

При открытых (в том числе огнестрельных) повреждениях коленного сустава без нарушения целости костей производят первич­ную обработку раны с наложением швов на капсулу. Крупные инородные тела удаляют; накладывают циркулярную повязку на 2-3 недели. Открытые переломы костей, составляющих коленный сустав, лечат оперативно. Значительные по размеру костные отломки репонируют и по возможности фиксируют. Мелкие отломки удаляют. Накладывают гипсовую повязку, фиксирующую тазобедренный сустав, в среднем на 3 месяца (срок определяется клиническими данными). Огнестрельные повреждения коленного сустава могут осложняться гнойными гонитами; если купировать процесс антибиотиками не удается, производят артротомию.

При травмах коленного сустава и после оперативных вмешательств на нем могут использоваться две различные методики лечебной физической культуры. Первая имеет целью быстрейшее восстановление движений и опорной функции конечности.

В первом периоде локальные воздействия направлены на ускорение рассасывания кровоизлияния в сустав, предупреждение образования спаек внутри сустава, ускорение регенерации поврежденных тканей, сохранение подвижности сустава. Применяют активные движения в коленном суставе с помощью здоровой ноги в положении лежа на боку; активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах с поддержкой руками бедра больной ноги в исходных положениях лежа на спине и сидя. При иммобилизации назначают напряжения под гипсом мышц, сгибающих и разгибающих сустав, и движения в неиммобилизованных суставах конечностей. Примерный объем упражнений: 1-3, 19, 21-30, 32, 36, 37, 40-43,51.

Во втором периоде основным является восстановление объема движений в суставе и силы мышц поврежденной конечности. Преимущественно применяют активные движения. Резкие движения или дополнительную нагрузку весом тела в упражнениях на растягивание используют крайне осторожно. При неполноценности связочного аппарата следует в пределах возможного укреплять мышцы, окружающие сустав, с помощью движений в тазобедренном суставе при выпрямленном коленном. Использовать осевую нагрузку и восстанавливать навык в ходьбе следует очень осторожно, с учетом особенностей травмы. Общая нагрузка в занятиях должна обеспечивать восстановление адаптации к бытовым движениям.

В третьем периоде основное внимание обращают на восстановление рессорных свойств, опороспособности поврежденной конечности и локомоторных движений. Следует осторожно использовать упражнения с резкими движениями и значительной осевой нагрузкой (например, прыжки).

Эта методика показана при ушибах и растяжениях начиная с 3-4-го дня. После пункций движения в суставе на 2-3 дня исключаются.

При оперативном удалении мениска движения можно начинать с 5-6-го дня. При этом добиваться быстрого восстановления максимальной амплитуды движений в суставе не следует. Особое внимание должно быть обращено на укрепление мышц бедра в условиях их статического напряжения и при выполнении динамической преодолевающей и уступающей работы. Обязательно использование костылей при ходьбе в течение 3-4 недель.

Занятия лечебной физической культурой при закрытых переломах надколенника можно начинать с 3-4-го дня после травмы или оперативного вмешательства. Специальные упражнения ограничиваются напряжением четырехглавого разгибателя («игры коленной чашкой»), движениями в неиммобилизованных суставах. На 10-14-й день гипсовую лонгету на время занятий снимают. Осторожно включают движения в коленном суставе. Объем их должен оставаться на долгий период ограниченным, особенно после сшивания поперечных переломов.

При внутрисуставных переломах, не требующих длительной иммобилизации, гигиеническая гимнастика назначается на 4-5-й день после травмы при закрытых повреждениях суставов и на 8-10-й день при благоприятно текущих открытых повреждениях. Движения в коленном суставе включаются на 14-15-й день.

Если используется вытяжение, в первом периоде занятий применяется методика, рекомендуемая при переломах бедра, которые лечат также вытяжением. Включать осевую нагрузку следует особенно осторожно.

Первая методика может быть применена также после большинства оперативных вмешательств, в том числе после артропластики и при наличии не зажившей полностью поверхностной раны мягких тканей.

Вторая методика преследует задачу сохранения опорной функции конечности при формировании тугоподвижности или анкилоза сустава и применяется при лечении осложненных вывихов, тяжелых переломов и после резекций.

В первом периоде используют методику, применяемую при переломах бедра на протяжении, осторожно включая упражнения в напряжении мышц под гипсовой повязкой и в давлении по оси конечности.

Во втором периоде при формирующемся анкилозе используется ходьба. Рекомендуется длительно носить съемный ортопедический аппарат или гипсовый тутор, фиксирующий колено. Очень существенно компенсаторное повышение рессорности конечности за счет подвижности в тазобедренном и голеностопном суставах. Попытка сохранить небольшую подвижность в коленном суставе может предприниматься при наличии в нем картельных движений. Широко используются при этом пассивные движения, упражнения на растягивание пружинящего и махового типа с нагрузкой весом тела.

В третьем периоде необходимо формировать навыки в заместительных движениях: в ходьбе с минимальной хромотой; в приземлении при прыжках на здоровую ногу и т.д.

После вывиха коленного сустава лечебной физической культурой по этой методике начинают заниматься с 5-6-го дня. Длительность первого и второго периодов в совокупности 3-4 месяца. Если небольшая подвижность в суставе сохранена, следует добиваться увеличения амплитуды движений до 60-70°. При этом может быть восстановлен вполне удовлетворительный механизм ходьбы, подъема и спуска по лестнице. После резекции сустава назначать лечебную физическую культуру разрешается при установлении нормальной или субфебрильной температуры.

Лечебная физическая культура при повреждениях голени. Переломы большой берцовой кости или обеих костей голени резко нарушают опорную функцию. При изолированных переломах малой берцовой кости опороспособность страдает в меньшей мере. Переломы нижнего эпифиза костей голени, отражаясь на стоянии лодыжек, нарушают функцию голеностопного сустава. При успешной репозиции применяется гипсовая иммобилизация. Переломы со смещением лечат скелетным вытяжением. Широко используются различные способы остеосинтеза с последующей гипсовой иммобилизацией.

В первом периоде, давая нагрузку по оси конечности, необходимо учитывать стояние отломков. Вытяжение ограничивает объем движений в голеностопном суставе. Широко используются упражнения для пальцев и переднего отдела стопы. Движения в коленном суставе осуществляются за счет его разгибания и сгибания при поднимании и опускании таза. При полноценной фиксации отломков и удовлетворительном их стоянии (лечение гипсовой повязкой) рекомендуется рано назначать ходьбу с костылями. При этом следует, приступать на больную ногу с постепенным дозированным увеличением осевой нагрузки. Желательно определять ее величину с помощью пробы с весами (см. стр. 297). В первом периоде используются упражнения 1, 2, 21, 24а, 30, 36-38, 41-43, 61, 81, 81-83, 86-93, 96-102, 108.

Во втором периоде выбор упражнений, стимулирующих восстановление опорной функции конечности и подвижности в голеностопном суставе, обусловливается состоянием «вилки» сустава и стоянием пятки. Например, при вальгусном ее положении применяются упражнения, супинирующие стопу. Большое внимание следует уделять упражнениям, восстанавливающим рессорную функцию стопы. Во втором периоде дополнительно включаются упражнения 35, 61-65,70,78, 109, 110, 114.

В третьем периоде при ограничении тыльного и подошвенного сгибания используется большое число специальных упражнений, восстанавливающих подвижность в суставах стопы.

При повреждениях мягких тканей голени важно уже в первом периоде занятий лечебной физической культурой предупредить контрактуры, приводящие к формированию конской стопы. Контрактуры голеностопного сустава нередко сочетаются с контрактурами коленного. Поэтому объем движений в голеностопном суставе следует всегда определять как при согнутом, так и при выпрямленном колене.

Лечебная физическая культура при повреждениях голеностопного сустава и стопы. Повреждения голеностопного сустава и стопы отрицательно влияют на подвижность в суставах стопы, на ее опорную и рессорную функции. Растяжения, надрывы и разрывы связок голеностопного сустава вызывают в последующем его разболтанность. Наиболее рационально при их лечении применять иммобилизацию в положении, обеспечивающем сближение мест прикрепления поврежденной связки. Срок иммобилизации при разрывах связок - до 3-40 дней. Вывихи голеностопного сустава после вправления лечат посредством иммобилизации гипсовой повязкой, накладываемой на 2,5-3 месяца. Переломы костей стопы чаще бывают множественными и реже изолированными. Больше других отражаются на функции переломы пяточных костей. Закрытые переломы лечат гипсовой повязкой в положении, обеспечивающем уменьшение тяги трехглавой мышцы голени. Обязательно хорошее моделирование свода стопы в повязке. Реже (в частности, при переломах пятки) применяют оперативные вмешательства и вытяжение. Большинство повреждений стопы в той или иной степени нарушает ее своды. Для повреждения голеностопного сустава и стопы характерно замедленное течение процессов заживления. Длительно не заживающие раневые поверхности требуют пластических операций.

Схема методики лечебной физической культуры может быть представлена в следующем виде.

В первом периоде широко используются упражнения, улучшающие кровоснабжение стопы и стимулирующие регенерацию: движения (при гипсе - попытки к движению) в суставах пальцев и в суставах стопы (нога приподнята); движения в коленном и тазобедренном суставах, усиливающие кровоток; упражнения с давлением на подошвенную поверхность (обусловлены наличием и состоянием раны на подошве, степенью разрушения костного свода и качеством моделирования свода гипсовой повязкой; при небольшой ране и хорошо отмоделированном своде допустима ранняя нагрузка). В целях сохранения силы мышц свода стопы постоянно используют упражнения в супинации стопы и в напряжении коротких мышц подошвенной поверхности. При иммобилизации эти упражнения проводятся в форме сокращений мышц под повязкой. В первом периоде используются упражнения 1-3, 6, 21-25, 27-30, 32, 38-43, 47, 48, 51, 60, 61, 83, 92, 96, 108.

При ходьбе с костылями надо обращать внимание на правильную постановку стопы. В большинстве случаев больной или совсем не опирается на стопу, или опирается только на одну какую-либо ее часть. Особенно нежелательна опора на пятку или внутренний свод, способствующая развитию порочных положений стопы. Лучше позднее разрешать опору при ходьбе, чем компенсировать ее этими движениями.

Следует систематически использовать упражнения для пальцев, учитывая их роль в ходьбе, беге и других видах передвижения. При пластическом устранении дефектов мягких тканей применяется методика, рекомендуемая при пересадках кожи (см. стр. 279).

Во втором периоде основное внимание уделяют восстановлению опорной функции стопы с помощью упражнений, укрепляющих мышцы свода стопы. При нарушениях свода необходимо пользоваться ортопедической стелькой. В конце периода для восстановления рессорной функции стопы целесообразно выполнять упражнения типа легких поскоков.

В третьем периоде основная задача - восстановление навыка в ходьбе (с учетом в каждом отдельном случае особенностей и локализации травмы). При стойких нарушениях функции основ­ное внимание следует уделять выработке компенсаций, заменяющих пониженную рессорность стопы, за счет коленного и тазобедренного суставов.

Особенности методики лечебной физической культуры определяются клиническими данными. При повреждениях связочного аппарата голеностопного сустава главное - укрепление мышц голени. Упражнения для восстановления полной пронации и супинации используются с осторожностью. Во втором и особенно в третьем периоде необходимо носить эластичный бинт или специальный чулок. После вправления вывиха голеностопного сустава достигнуть полного восстановления функции, как правило, не удается.

Ранения мягких тканей подошвенной поверхности нередко инфицируются. При нагноениях, протекающих по типу флегмон, производятся глубокие разрезы, после чего образуются болезненные рубцы, мешающие ходьбе. Попытки восстановить опорную функцию за счет увеличения нагрузки дают ухудшение. Необходимо иссечение рубца с последующей подготовкой к опоре с помощью упражнений. Вовлечение в травму сухожильного аппарата делает особенно необходимыми ранние движения в суставах пальцев.

При переломах плюсневых костей не следует забывать о целесообразности применения упражнений в давлении по их продольной оси. При переломах пяточной кости упражнения типа приступаний и ходьбы разрешаются через 2-3 месяца.

⇐ Предыдущая42434445464748495051Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: