 |
Особенности методики лечебной физической культуры
|
|
|
|
Методика лечебной физической культуры при травмах опорно-двигательного аппарата у детей и подростков имеет очень существенную специфику.
Для детей, не достигших двухлетнего возраста, стимулами движений являются различные раздражители первой сигнальной системы, и в первую очередь яркие или звучащие игрушки. В общении с более старшими детьми в качестве таких стимулов можно использовать речевые инструкции (объяснения и команды), соответствующие их возрасту и уровню развития.
При подборе локально действующих (в отношении повреждения) упражнений следует прежде всего определить, имеют ли еще место выраженные посттравматические явления, при которых необходимо обеспечить охранительное возбуждение, или уже наступила фаза, когда целесообразно начать стимулирующие воздействия на регенеративные процессы и на восстановление нормальной лабильности мышц. В первом случае рекомендуется ограничиться теми упражнениями, которые косвенно улучшают кровоснабжение и повышают тонус тканей. С этой целью используются компенсации, при которых иммобилизованные мышцы не сокращаются. Во втором случае используются сокращения мышц под повязкой, упражнения, сопровождающиеся давлением по оси конечности, т.е. те действия, в которых участвуют мышцы поврежденного сегмента иммобилизованной конечности.
Болезненность при выполнении упражнений недопустима, особенно после снятия гипсовой повязки или вытяжения: развивается защитное напряжение мышц и восстановление функции задерживается.
В зависимости от возраста детей, тяжести, характера и локализации повреждения физические упражнения проводятся в форме индивидуальных занятий игрового типа и типа лечебной гимнастики, индивидуальных заданий, выполняемых с помощью родителей или среднего медицинского персонала (особенно для маленьких детей) самостоятельно выполняемых заданий (для старших детей и подростков), групповых занятий (2-3 ребенка с травмами, аналогичными по локализации). После периода иммобилизации особенно желательны групповые занятия в лечебном бассейне или индивидуальные занятия в ванне.
|
|
|
Занятия должны быть обеспечены специальными приспособлениями и аппаратами. Особенно необходимы различного рода стационарные и передвижные манежи и ходилки, брусья для ходьбы, тросы с лямками, страхующие от падений, разнообразные игрушки и вспомогательные снаряды (мячи, палки, кегли, булавы и др.).
Следует отметить и некоторые особенности применения лечебной физической культуры, обусловленные видом и локализацией травм у детей и подростков.
При переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей плохое стояние отломков или опасность вторичного смещения требует вначале передвижения с помощью костылей без приступания на пострадавшую конечность. Осевая нагрузка применяется лишь за 1-2 недели до исключения иммобилизации: последовательно разрешается ходить с двумя костылями, приступая на поврежденную ногу, с одним костылем приступая, а затем наступая на поврежденную ногу без костылей, с полной осевой нагрузкой.
При внутрисуставных переломах во всех случаях необходимо пытаться сохранить полноценные движения в поврежденном суставе. Исключением является анкилоз сустава при очень тяжелых осложненных открытых комбинированных повреждениях. Особое значение при анкилозе приобретает формирование с помощью лечебной физической культуры полноценных компенсаций нарушений механизма основных локомоторных актов - ходьбы и бега.
Методика лечебного применения физических упражнений при переломах таза у детей и подростков не отличается существенно от используемой в занятиях со взрослыми.
|
|
|
Повреждения и вывихи позвоночника у детей и подростков встречаются сравнительно редко. Они составляют 0,7% от числа всех повреждений. Наиболее часты компрессионные переломы в грудном отделе позвоночника. Методика лечебной физической культуры существенно не отличается от применяемой у взрослых. В занятиях с детьми можно значительно раньше переходить к упражнениям в ползании, сокращая за этот счет длительность применения вытяжения и строгого постельного режима. Детям разрешается передвигаться на четвереньках (в рукавицах и наколенниках) в кабинетах лечебной физической культуры (куда их доставляют на каталках), а при соответствующих гигиенических условиях (пол покрыт линолеумом и многократно моется на протяжении дня) - и в пределах палаты.
При повреждениях пояса верхних конечностей и верхних конечностей у детей и подростков лечебная физическая культура имеет особое значение. При большинстве травм показано раннее лечебное применение физических упражнений. Недостаточно полноценное стояние отломков после репозиции у детей и подростков не так важно для функции верхней конечности и пояса верхних конечностей, как при травмах таза и нижних конечностей. Полноценные морфологические приспособления к функциональным требованиям, происходящие под влиянием рационально проводимой лечебной физической культуры, почти безграничны. Поэтому даже при тяжелых комбинированных повреждениях (например, при открытом переломе-вывихе локтевого сустава) обязательна ранняя лечебная физическая культура. Очень полезно проводить упражнения в бассейне или в ванне.
Глава XXII
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ОЖОГАХ И ОТМОРОЖЕНИЯХ
Общие данные
Ожоги и отморожения (термические поражения) широко распространены в мирное и в военное время. Они могут быть различными по степени, площади, локализации и почти всегда вызывают не только местные изменения в тканях, на которые воздействуют непосредственно, но и общую реакцию организма, проявляющуюся в тяжелых и длительных расстройствах функций многих органов и систем. В случае войны применение противником современных мощных средств поражения значительно повысит число термических поражений (особенно ожогов); большинство их будет сочетаться с другими видами травм (огнестрельные ранения, лучевые поражения и др.).
|
|
|
Ожоги - повреждения, вызываемые действием пламени, горячих жидкостей, пара, расплавленного металла, некоторых химических веществ, электрического тока, световой и лучевой энергии. Тяжесть ожога зависит от площади и глубины его, а также особенностей действия фактора, вызвавшего ожог. По характеру изменений тканей различают четыре степени ожога. При ожогах первой степени отмечаются боль, покраснение и отек кожи. Омертвения тканей не происходит. Через несколько дней эти явления исчезают без последствий. При ожогах второй степени омертвевает эпидермис. Отслаиваясь, он образует пузыри, заполненные экссудатом. Ликвидация местных изменений, если ожог не осложняется нагноением, продолжается 1,5-2 недели. При ожогах третьей степени различают легкие и тяжелые формы их проявления. При легких проявлениях гибнут эпителиальный и сосочковый слои кожи, а также частично дерма. На месте ожога развивается грануляционная ткань. Раневая поверхность заживает неглубокими рубцами. При тяжелых формах омертвевает вся дерма. Образуются грубые рубцы, значительно нарушающие функцию поврежденного сегмента. При ожогах четвертой степени гибнут все слои кожи и частично подлежащие ткани (сухожилия, мышцы, суставные сумки и даже костная ткань). В некоторых случаях происходит обугливание отдельных участков или сегментов тела.
Заживление раневых поверхностей, образовавшихся при отторжении погибших тканей, требует очень длительного времени или вообще оказывается невозможным без оперативного вмешательства.
Местные изменения при световых ожогах и ожогах, вызываемых ионизирующим излучением, имеют некоторые особенности.
Световые ожоги характерны для условий ядерной войны. Они появляются в результате взрыва огненного шара диаметром в несколько сот метров, излучающего в огромных дозах свет и тепло. Эти излучения содержат как световые, так и инфракрасные и ультрафиолетовые лучи. Наибольшим поражающим действием обладают инфракрасные лучи. Отличительной особенностью световых ожогов является появление их лишь на той поверхности тела, которая была обращена в сторону взрыва. Это послужило основанием для названия световых ожогов профильными. По преимуществу наблюдаются вторая и третья степени световых ожогов, протекающих так же, как термические.
|
|
|
Лучевые ожоги являются результатом попадания на кожу или слизистую радиоактивных веществ и реже - воздействия ионизирующего облучения без непосредственного контакта его источников с кожей. Лучевые ожоги значительно отличаются от термических. При термических ожогах происходит свертывание, при лучевых - дегенерация белков. Даже при второй степени лучевых ожогов разрушается зародышевый слой кожи. Это нарушает последующую регенерацию. Дефект замещается дегенеративно измененной рубцовой тканью. При лучевых ожогах третьей степени омертвевает кожа и поражаются все глубже лежащие ткани и органы: мышцы сосудисто-нервные пучки, хрящи, кости. При лучевых ожогах наблюдаются атрофия и истончение кожных покровов, флебиты и тромбозы вен. Рубцы на месте лучевого ожога обширные, сухие, неэластичные, легкоранимые. На их поверхности часто образуются язвы. Лучевые ожоги могут проявиться после продолжительного скрытого периода развития (до 20 дней).
Ранние проявления лучевых поражений кожи подразделяются на: лучевые ожоги первой, второй, третьей степени, лучевые рубцы, ранние лучевые язвы. Могут иметь место и поздние проявления лучевых поражений: поздние лучевые язвы, злокачественные новообразования кожи.
При небольшой площади поражения наблюдаются только местные проявления ожога. Когда пораженная поверхность превышает 10% поверхности тела, развивается ожоговая болезнь с выраженными общими проявлениями. Ожоги, занимающие более 50% поверхности тела, угрожают жизни пострадавшего.
В течение ожоговой болезни выделяется четыре периода.
При обширных ожогах первый период характеризуется проявлением ожогового шока и продолжается от 2 до 7 дней. В течение первых нескольких часов больной сильно возбужден, обычно находится в сознании. После состояния возбуждения постепенно наступает заторможенность, иногда наблюдается помрачение сознания. Плазмопотеря при больших ожоговых поверхностях приводит к сгущению крови, уменьшению ее общего количества и кислородному голоданию. Резко уменьшается, а иногда полностью прекращается мочеотделение и развивается острая почечная недостаточность. Нарушается сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность. Нередко развиваются гипостатическая пневмония и ателектазы в легких. Появляется рвота, метеоризм. Нарушения в деятельности организма усугубляются под влиянием резкой гиподинамии в условиях постельного режима и длительных вынужденных положений, принимаемых в целях уменьшения натяжения тканей обожженных участков тела.
|
|
|
Для второго периода характерно развитие гнойной инфекции. На первый план выступают лихорадка, бактериемия и клинические признаки общей инфекции. Продолжается обильное выделение из ран экссудата. Все возрастающие потери белка усугубляют развитие малокровия и нарушения кровообращения. Постоянные боли истощают нервную систему. При тяжелых ожогах могут наблюдаться расстройства психики.
При ожогах в области груди, живота и спины значительно уменьшается экскурсия грудной клетки, жизненная емкость легких резко падает, появляется одышка, развивается застойная или бациллярная пневмония. Механизм дыхания остается нарушенным и после того, как разрешилась пневмония и даже зажили раны. Во втором периоде ожоги нередко осложняются нефритом, гепатитом и язвенными процессами в желудочно-кишечном тракте.
При вялом заживлении ожоговых ран через 1,5-2 месяца начинается третий период. Появляются признаки ожогового истощения. Больные резко теряют в весе, раны покрываются вялыми грануляциями. Прогрессируют пролежни, в них могут вовлекаться мышцы, сухожилия, нервы и даже кости. Нарастают отеки. Усиливается вторичная анемия и гипопротеинемия. Появляются поносы. Нарастают атрофические и дистрофические изменения во всем организме. При отторжении омертвевших тканей могут наблюдаться тяжелые кровотечения.
При успешном лечении истощение может быть не резко выраженным и обратимым. Болезнь постепенно переходит в четвертый период - период выздоровления, обычно очень длительный. Следует отметить, что и в этом периоде могут наблюдаться периодические вспышки различных осложнений. Всегда выражены нарушения в опорно-двигательном аппарате. Нередко имеются стойкие последствия перенесенного гепатита, поражения почек, язвенной болезни.
Существенной особенностью течения ожоговой болезни является формирование противоболевых рефлекторных контрактур. Вынужденное положение обожженного в сочетании с описанными изменениями, происходящими в организме, приводит, особенно при постельном режиме, к различным вторичным изменениям в тканях. Развивается резкая атрофия мышц, уменьшается их сила, снижается тонус. В отдельных случаях больной с трудом выполняет движения даже здоровыми конечностями. Если ожоговые раны расположены в области суставов и движения в них отсутствуют, происходят склеивание дубликатур и атрофия ворсинок синовиальной оболочки, формирование внутрисуставных спаек, спаек между сухожилиями и сухожильными влагалищами, кожей, подкожной клетчаткой и фасциями, атрофия суставных хрящей.
В связи с этим развиваются тяжелые деформации. Нередко полностью отсутствуют движения в суставах. В отдельных случаях формируются подвывихи и вывихи суставов. Могут развиться очаговый или диффузный остеопороз, деструкция суставных концов костей, костные анкилозы суставов, патологические переломы. В отдельных случаях ожоги осложняются мононевритом и парезом, чаще всего малоберцового нерва.
Тяжелые атрофически-дистрофические и функциональные нарушения при длительно текущей ожоговой болезни могут развиться и на необожженных конечностях.
Основным методом лечения ожогов третьей и четвертой степеней является свободная пересадка кожи, которую нередко приходится производить многократно. Операция показана возможно раньше, чтобы уменьшить плазмопотерю, поверхность ожога и, следовательно, опасность истощения больного и нарушения функций двигательного аппарата. Для устранения сформировавшихся контрактур и других косметических и функциональных дефектов производятся многократные этапные реконструктивно-пластические операции с использованием свободной кожной пластики, местной пластики (различных треугольных разрезов и взаимного перемещения образовавшихся лоскутов), итальянской пластики, пластики филатовским стеблем и т.п. Если в силу тяжести поражения приходится прибегать к ампутациям, раны культи по возможности закрывают свободными кожными лоскутами. При всех аутопластических операциях существенное значение имеет подготовка участков кожи, подлежащих пересадке, и последующая стимуляция заживления раны и восстановления нормальной подвижности тех сегментов тела, с которых взяты лоскуты для пластики. До операции и после нее необходимо по возможности сократить сроки пребывания больного в постели. Если позволяет общее состояние больного и локализация ожогов, необходимо, чтобы он больше сидел и ходил.
Отморожение - термическое поражение от действия холода и длительного понижения тканевой температуры. Чаще всего наблюдается на конечностях, особенно на пальцах.
В период до согревания тканей (скрытый период) отсутствуют внешние признаки омертвения и воспаления. После согревания отмороженных тканей (реактивный период) выявляются местные и общие изменения: образуются пузыри, некроз тканей, раны (как правило, инфицированные), воспаляются суставы. В патологический процесс часто вовлекаются периферические нервы. Появляются невриты, сопровождающиеся трофическими нарушениями. При глубоком отморожении может наступить мумификация некротических тканей. Эти ткани отторгаются самостоятельно или их удаляют при соответствующих хирургических вмешательствах.
Различают четыре степени отморожения. При отморожении первой степени появляются цианотичная окраска кожи и отек ее. При второй степени образуются пузыри. При отморожении первой и второй степеней гибнут только поверхностные слои кожи. В короткие сроки (2-3 недели) в результате лечения происходит полное заживление, хотя надолго остается повышенной чувствительность отмороженных участков к переменам температуры. Отморожения третьей степени характерны омертвением глубоких слоев кожи. Раны лечат консервативно. При замедленном заживлении применяют свободную кожную пластику. При отморожении четвертой степени поражаются не только мягкие ткани, но и кости. Погибшие ткани удаляют, дефект закрывают кожными трансплантатами. При отморожении периферических отделов конечностей иногда производят их ампутацию.
Отморожения вызывают нарушения общей жизнедеятельности организма и функций внутренних органов. В результате могут развиться пневмония, нефрит, истощение, психические заболевания и т.п.
Действие холода может вызвать общее охлаждение организма, так называемое замерзание. Признаками его являются: слабость, полная адинамия, понижение всех основных жизненных функций, помрачение, а иногда и потеря сознания, понижение температуры тела до 26-30°. Если соответствующими мероприятиями удается вывести человека из этого состояния, в дальнейшем могут развиться такие осложнения, как расстройство сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, психической деятельности. Особенно частым осложнением является пневмония. Состояние пострадавших отягощается тем, что замерзание часто сочетается с отморожением различной степени и локализации.
|
|
|
