39. Анатомо-хирургическое обоснование разрезов в лобно-теменно-затылочной области. Особенности распространения гематом, способы гемостаза.

39. Анатомо-хирургическое обоснование разрезов в лобно-теменно-затылочной области. Особенности распространения гематом, способы гемостаза.

Границы лобно-теменно-затылочной области:
 спереди – надглазничный край (margo supraorbitalis);
 сзади – верхняя выйная линия (linea nuche superior);
по бокам – верхние височные линии (linea temporalis superior).

Слои лобно-теменно-затылочной области:
1. кожа (малой эластичности), плотная, неподвижная, плотно сращена с подлежащим сухожильным шлемом фиброзными тяжами.
2. подкожная жировая клетчатка (ячеистая), развита слабо; содержит крупные сосуды, при ранении не спадающиеся. При кровотечении из сосудов ПЖК наиболее подходящий способ гемостаза – лигирование с прошиванием и наложение швов по Гейденгайну, кроме того, используются физические методы гемостаза, в частности коагулирование. Гематомы в виде «шишки» из- за ячеистого строения ПЖК.
3. мышечно – сухожильный слой (galea aponeurotica). При его повреждении образуется т. н. скальпированная рана головы. При этом проводят ПХО, имеющую ряд особенностей. Важно:
 а) сбрить волосы
б) иссечь края раны
в) промыть рану 3% перекиси водорода
г) остановить кровотечение
д) выполнить пластику кожи по Красовитову (лоскут перфорируется в нескольких местах для увеличения его площади и дренажа отёчной, воспалительной жидкости)
4. подапоневротическая (рыхлая) клетчатка (гематома имеет уплощенный вид за счет отслоения сухожильного шлема кровью от подлежащей кости. при гематоме – флюктуация и «волосы дыбом»).
5. надкостница (сращена с костью в зоне швов).
6. поднадкостничная клетчатка (гематома распространяется по форме кости).
7. кость (имеет трёхслойное строение – наружная и внутренняя пластинки, между ними диплоэ – особый вид губчатого вещества костей, балки которого выстланы эндотелием и содержат в себе диплоические вены).

40. Особенности переломов костей свода черепа. Методы остановки кровотечения из костных вен черепа и синусов твердой мозговой оболочки.

Ввиду особенного строения костей свода черепа (наружная, внутренняя пластинки и диплоэ между ними) нередко наблюдаются случаи, когда внутренняя пластинка ломается, тогда как наружная остаётся неповреждённой. Наиболее тонкой частью свода черепа является чешуя височной кости.
Все раны на своде делятся на проникающие и непроникающие.
При непроникающих ранениях, т. е. ранениях мягких тканей и/или костей черепа, но без повреждения ТМО, достаточно провести ревизию раны, соблюдая правила ПХО головы, с обеспечением гемостаза, при расширении дефекта кости убедиться в неизменности ТМО (отсутствие напряжённости и её целостность), ушить рану наглухо.
При проникающих ранах головы, т. е. когда ТМО напряжена, плохо пульсирует и сквозь нее просвечивает гематома, то производится аспирация гематомы путем прокола твердой мозговой оболочки. Рассечь твердую мозговую оболочку следует крестообразным или линейным разрезом, удалить кровь и сгустки с помощью струи изотонического раствора натрия хлорида или марлевых шариков. Рану твердой мозговой оболочки зашивают наглухо. Твердую мозговую оболочку не ушивают, а на мягкие тканей головы накладывают редкие швы.
При кровотечении синусов ТМО можно:
а) перевязать синус
б) наложить атравматическими нитями обвивной шов
в) выполнить пластику по Бурденко участком ТМО
г) выполнить пластику апоневрозом
д) как временный вариант – тампонада по Микуличу – Радецкому, тампонада мотком кетгута

41. Анатомо-хирургическое обоснование обнажения средней оболочечной артерии. Методика диагностических операций на голове.

Обнажение средней оболочечной артерии.   Показания: Закрытые и открытые повреждения черепа, сопровожд ранением артерии и образованием экстрадуральной и субдуральной гематомы. Выкраивают подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу, после этого в пределах кожной вены рассекают надкостницу, после этого просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надламывают его у основания. Тампоном удаляют сгустки крови отыскивают кровоточащий сосуд. Обнаружив место повреждения, захватывают артерию выше и ниже ранения двумя зажимами и перевязывают двумя лигат. При наличии субдуральной гемт рассекают тв мозг оболочку, осторожно удаляют струей физ раствора сгустки крови, осушают полость производят гемостаз, накладывают швы на тв мозг обол. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.

42. Трепанация черепа. Способы, техника выполнения.

Трепанация, при которой удаляется фрагмент кости, называется резекционной или декомпрессионной (по Кушингу). Показаниями к декомпрессионной трепанации является повышение внутричерепного давления при отеке мозга, неоперабельных опухолях. При этой операции снижения внутричерепного давления добиваются путем создания дефекта в височной кости. При декомпрессионной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута в височной области, раздвигают височную мышцу по ходу волокон, надкостницу сдвигают распатором в стороны и просверливают одно фрезевое отверстие. Фрезевое отверстие расширяют при помощи кусачек Люэра или Дальгрена, так что образуется дефект в кости. Твердую мозговую оболочку рассекают кр естообразным или полуовальным разрезом. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки следует произвести спинномозговую пункцию для снятия повышенного внутричерепного давления. Оперативное вмешательство заканчивается, если это возможно, послойным ушиванием тканей, при этом, твердая мозговая оболочка не ушивается.
При костно-пластической трепанации по Оливекрону операция состоит из следующих этапов. Начальный этап – выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекают до кости. Временный гемостаз достигается прижатием пальцами ассистента краев раны. Лоскут откидывается. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах. Далее выполняется выкраивание костно- надкостничного лоскута. Для этого вначале на 1 см от кожной раны рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости. Отслаивание надкостницы производится к периферии раны. Фрезой делают ряд отверстий (5-6) в кости и затем проволочной пилой Джигли, проводят из одного отверстия в другое, перепиливают кость. Соединить отверстия можно с помощью кусачек Дальгрена и Янсена. Далее приступают к основному этапу операции: перевязке a. meningea media, эвакуации гематомы или удалению опухоли и т. п. После операции костный лоскут укладывают на место, а рану мягких тканей ушивают послойно.
При трепанации по Вагнер-Вольфу кожно-апоневротический лоскут не отделяют от кости. После разреза мягких тканей в кости по периметру кожного лоскута просверливают отверстия, которые соединяют пилой Джигли и откидывают единый кожно-апоневротическ-костный лоскут, обнажая твердую мозговую оболочку.