Виктимология адциктивного поведения

Виктимология адциктивного поведения

тике. Программа поведенческой психотерапии включает пять элементов (Uexkull, 1990):

1. Письменное описание поведения во время еды. Клиенты должны подробно записывать, что они ели, сколько, в какое время, где и с кем это происходило, как они при этом себя чувствовали, о чем говорили. Первая реакция клиентов на эту утомительную и отнимающую много времени процедуру — ропот и недовольство. Однако обычно спустя две недели они отмечают ощутимый положительный эффект от ведения подобного дневника. Например, один коммерсант, проводящий много времени в дороге, впервые начал анализировать, что он злоупотребляет едой в основном только в автомобиле, где у него заготовлены большие запасы сладостей, орешков, картофельных хлопьев и пр. Осознав это, он убрал из автомобиля съестное и смог после этого значительно похудеть.

2. Контроль над стимулами, порождающими желание поесть. Это выявление и устранение -провоцирующих еду стимулов: легкодоступных запасов высококалорийной еды, сладостей. Количество таких продуктов в доме необходимо ограничивать, а доступ к ним делать трудным. На случай, когда невозможно противостоять желанию поесть, под рукой должны быть низкокалорийные продукты, такие, как сельдерей или сырая морковь. Стимулом к еде может быть также определенное место или время суток. Например, многие люди едят, сидя перед телевизором. Как и в экспериментах Павлова по выработке условного рефлекса у собак, включение телевизора служит своеобразным условным стимулом, ассоциирующимся с едой. Чтобы сократить и контролировать излишние условные стимулы, клиенту советуют есть только в одном месте, даже если речь идет всего лишь об одном кусочке или глотке. Чаще всего таким местом служит кухня. Целесообразно также создать новые стимулы и усилить их исключительное воздействие. Например, клиенту можно посоветовать использовать для еды отдельную изысканную посуду, серебряные столовые приборы, салфетки бросающегося в глаза цвета. Клиентов просят использовать эту посуду даже для самых незначительных приемов пищи и перекусов. Некоторые клиенты даже берут свои столовые приборы с собой, если едят вне дома.

3. Замедление процесса еды. Клиентов учат навыку самостоятельно контролировать прием пищи. Для этого их просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого

Глава 5

третьего куска нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусочек не будет пережеван и проглочен. Постепенно паузы удлиняются, достигая сначала минуты, а затем и дольше. Лучше начинать удлинять паузы в конце еды, тогда это переносится легче. Со временем паузы становятся длиннее, чаще и начинаются раньше. Клиенты учатся также отказываться во время еды от всех посторонних занятий, таких как чтение газеты или просмотр телепередачи. Все внимание должно быть сосредоточено на процессе еды и на получении удовольствия от пищи. Необходимо создать уютную, приятную, спокойную и расслабленную атмосферу, и, конечно же, избегать разговоров за столом.

4. Усиление сопутствующей активности. Клиентам предлагается система формальных поощрений за изменение своего поведения и похудение. Клиенты получают очки за каждое достижение: за ведение дневника, подсчет глотков и кусков, паузы во время еды, прием пищи только в одном месте и из определенной посуды и т. д. Дополнительные очки можно заработать, если, несмотря на большое искушение, им удалось найти альтернативу еде. Тогда все предшествующие очки могут, например, удвоиться. Накопленные очки суммируются и превращаются при помощи членов семьи в материальную ценность. Для детей это может быть поход в кино, для женщин — освобождение от домашней работы. Очки можно переводить также в деньги.

5. Когнитивная терапия. Клиентам предлагают спорить с собой. Терапевт помогает подыскать подходящие контраргументы в монологе клиента. Например, если речь идет о похудении, то в ответ на утверждение: «нужно так много времени, чтобы похудеть», контраргумент мог бы звучать так: «но я все же худею, а теперь я учусь сохранять достигнутый вес». Относительно способности к похудению сомнение может быть таким: «у меня никогда ничего не получалось, почему должно получиться сейчас? ». Контраргумент: «все имеет свое начало, а сейчас мне поможет эффективная программа». Если речь заходит о целях работы, то в ответ на возражение: «я не могу прекратить украдкой хватать кусочки еды», контраргумент может быть таким: «а это и не реально. Я просто буду стараться делать это пореже». Для мыслей о еде: «я постоянно замечаю, что думаю о сказочном вкусе шоколада», можно предложить контраргумент: «стоп! такие мысли только фрустрируют меня,

Виктимология адциктивного поведения

лучше подумать о том, как я загораю на пляже» (или о любой другой деятельности, которая особенно приятна). Если возникают отговорки: «в моей семье все полные, у меня это наследственное», контраргумент мог бы быть: «это осложняет похудение, но не делает его невозможным; если я выдержу, то добьюсь успеха».

На всех этапах лечения могут использоваться элементы нейролингвистического программирования. НЛП способствует «подстройке» к клиенту и повышению эффективности взаимодействия.

Для лечения анорексии предлагается огромное множество терапевтических мер (Garner, Garfinkel, 1997; Jasper, Mad-docks, 1992; Vandereycken et al., 1987; Cash, 1997). Уже это само по себе, а также и противоречия между отдельными рекомендациями позволяет думать о малой эффективности существующих подходов. Обычно рекомендуется лечение в специальных центрах с командой взаимодействующих профессионалов, которые применяют комбинации из различных терапевтических мероприятий (Kohle, Simons, 1979). Наиболее выраженный эффект дает семейная терапия (Weber, Stierlin, 1989).

Специалисты по поведенческой терапии перешли от опе-рантного обусловливания к интегрированному воздействию. Этот метод включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а на втором — лечение, направленное на психосоциальные проблемы (Basler, 1979). Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто недоверчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым амбулаторное лечение анорексиков, т. к. «эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится невозможным преодолеть фазу сопротивления». Терапия проходит трудно, в том числе из-за отсутствия осознания болезни у клиентов. Это «обмен ударами» с врачом, в котором клиент легко побеждает, достигая минимального веса (Ziolko, 1971). В стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больного, а на трудности в его отношениях с другими больными, персоналом и врачами. Эти трудности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее противоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности.