Туберкулезная волчанка. Патогенез, клинические разновидности, диагностика. Осложнения, их характеристика, диагностика. Лечение.

Туб-я волчанка (люпоидный туб-з кожи)- наиб. частая форма туб-а кожи. Локализ-я форма. Хаар-ся хронич-м медленным прогресс-м теч-м и наклонностью к расплавлению тканей. Болеют дети 5-15лет, пожилые люди (на рубцах скрофулодермы).Лок-ся на лице (на носу-80% случаев), щеках, верхн.губе, на слиз-х об-х (70% случаев).Зар-е кожи- чаще гематог-м или лимфоген-м путем; после травм. Заб-е нач-ся с бугорка (люпомы),размер от булав-й головки до горошены, мягк. конс-и,бледно-кр.цв.,с гладкой пов-ю->шелушится.Бугорки растут медленно->м. слив-ся->бляшковидные и опухолевидн. очаги. В рез-те деструкции инфильтрата-обширные язвы.По периф-и осн-го очага-новые бугорки. М етоды диагн-ки: При надавл-и предм-м стеклом на очаги- из расшир-х капилляров выдавл-ся кровь, и обескровливание кожи хор.просвеч-т на бледном фоне люпомы в виде желт.пятен- феномен «яблочного желе». При надавл-и зондом на бугорок он погруж-ся в глубину ткани (вследствие гибели эластич-й и соед-й ткани)- признак Поспелова. Посев на туб. палочку; туберкулин-е пробы: Пирке (на кожу капля туберкулина), Манту в/к, накожная проба Маро (мазь с 50% сод-м туберкулина). Клинич-е разновидности: 1) Плоская туб-я волчанка (пятнистая и бугорковая)- на коже- плоские возвыш-ся бугорки или бляшки. 2) Туберозная волчанка- крупные эл-ты (с горошину), возвыш-ся над кожей. 3) Опухолевидная волчанка- слияние бугорков в сплошное опухолев-е обр-е темно-бурого цв. Лок-я: ушные раковины, кончик носа. 4)Псориазиформная волчанка- на пов-ти волчан-го инфильтрата- наслоение серебристо-бел. чешуек (похоже на бляшку псориаза) 5) Бородавчатая туб-я волчанка- при лок-и на стопах и кистях. 6) Язвенная волчанка- при экссудат-м хар-ре пр-а и травмат-и бугорки изъязвл-ся с обр-м поверхностных с мягк. неровными краями и легко кровоточ-х ран. 7) Мутилирующая волчанка- язв-я волчанка на коже пальцев кистей,пр-с м. перейти на подлеж-е тк. и разрушить их. 8) Ранняя инфильтрирующая волчанка- слиз-я носа (суъой насморк) ->кожа=> разруш-ся мягкие тк. и хрящи носа->заостр-я форма. Вследствие рубцовых изм-й при туб-й волчанке–сужение отверстия рта, рубц-е изм-я на коже скул- выворот век (эктропион). Осложнения: 1. Рецидив-я рожа- при лок-и пр-а на коже носа, губы, нижн. кон-й. 2. Слоновость- следствие рецидивов рожи и рубцовых изменений. 3. Переход в рак (lupus carcinoma) 4. Обострение легочного туберкулеза с тяжелым теч-м. 5. Туберкулезный менингит. Лечение: направлено на ликвид-ю туб-й инф-и в орг-ме больного, на устранение патогенетич-х факторов, спос-х разв-ю кожного пораж-я и на улучшение общего сост-я больного. Терапия при волчанке- 8-10мес.-> на 3 мес. на сан.-кур-е леч-е. затем 3-5 лет- двухмес-е курсы противорецидивного леч-я весной и осенью. Лечение пров-т на фоне диеты (бессолевой, много Б и vit), а/б стрептомицин и рифампицин (бенимицин), гидразиды изоникотиновой к-ты: тубазид, фтивазид, метазид и ПАСК.

Rp: Streptomycini sulfatis 500000 E.D. D.t.d. N 10 in flac. S. Растворить в 5 мл 0,5% р-ра новокаина.

Вводить по 250000 Е.D. 2р. в сутки (детям 5лет по 125000 Е.D.)

Rp: Rifampicini (Benemycini) 0,3 (0,15) D.t.d. N 100 in capsul. S. По 1капс. 2р. в день за 30мин до еды. (детям 5лет по 0,15- 2р. в сутки)

Rp: Isoniazidi (Tubazidi) 0,3 D.t.d. N 40 in tabul. S. По 1табл. 3р. в день (детям из расчета 3-5 мг/кг массы в сутки)

Папулонекротический туберкулез. Лихеноидный туберкулез. Индуративная эритема.

Клиника, лечение.

Относ-ся к диссеминированным формам туб-за кожи. Папулонекротич-й туб-з разв-ся в детском, юношеском возрасте, преим-но у ж. (объясняется нар-м функции щит- ж-зы, вегетоневрозами). Локк-ся на разгиб-х пов-х конечностей, теле и лице.Морф-е проявл-я – буровато-фиол-е папулы, в центре кот-х –некроз. Некротич-е массы ссыхаются-> корочка-> мелкие, пов-е язаочки-> хар-е штампованные рубчики, вокруг кот. фиолет. ободок. Высып-я появл-ся приступообр-но. Заб-е протекает с рецидивами весной и осенью->эволюционный полиморфизм: свежие папулы, некрозы, язвы, штампованные рубцы. Разновидности: 1) папулезная ф.-эл-ты сыпи появл-ся симметр-но на лице-> глубокие рубцы. 2) Пустулезная ф.-фолликул-е пораж-я на коже тела и нижн. кон-й, 3) папулопустулы- кратероформные язвы и оспенноподобные рубцы (туб-е пробы «-«из-за низкой иммунологич-й реакт-ти орг-а). Лихиноидный туб-з (лишай золотушных)- болеют дети 3-5лет (реже подростки и взрослые), страдающие туберкулезом легких, л/у или костно-суст-го аппарата. Кожные проявл-я –на бок-х пов-х тела, реже на кон-х, появл-ся мелкие (лихеноидные) узелки (бугорки), они м.б. сгруппированы или рассеяны, им. цвет норм-й кожи, реже роз-кор-й. На пов-ти узелков- мелкие чешуйки (легко сним-ся корочки).При надавл-и на них- с-м «яблочного желе».Высып-я сущ-т неск. мес. И исчезают без следа, иногда- легкая атрофия. Возможны рецидивы. Индуративная эритема - чаще бол-т ж. (16-40лет), нередко страд-е туб-м легких, л/у, папулонекротич-м туб-м. Проявл-ю заб-я спос-т: расстройства кровообр-я, охложд-е нижн. кон-й, нагрузка на ноги. Клинически-плотные, глубоко расп-е, медленно увелич-ся узлы или плоские обширные инфильтраты синюшно-кр. цв.,болезненны при пальп-и. Лок-ся на голенях, бедрах, ягодицах, верхн.кон-х. Кожа вначале над узлом не изменена-> по мере роста- кр. цвета.-> узел регрессирует-> кольцевидная атрофия и пигментация, иногда узел изъязвляется-> неглубокие, бол-е язвы, дно покрыто желт.-зел. налетом.

Лечение: направлено на ликвид-ю туб-й инф-и в орг-ме больного, на устранение патогенетич-х факторов, спос-х разв-ю кожного пораж-я и на улучшение общего сост-я больного. Терапия провв-ся 6-8мес.-> на 3 мес. на сан.-кур-е леч-е. затем 3-5 лет- двухмес-е курсы противорецидивного леч-я весной и осенью. Лечение пров-т на фоне диеты (бессолевой, много Б и vit), а/б стрептомицин и рифампицин (бенимицин), гидразиды изоникотиновой к-ты: тубазид, фтивазид, метазид и ПАСК.

Rp: Streptomycini sulfatis 500000 E.D.

D.t.d. N 10 in flac.

S. Растворить в 5 мл 0,5% р-ра новокаина.

Вводить по 250000 Е.D. 2р. в сутки (детям 5лет по 125000 Е.D.)

Rp: Rifampicini (Benemycini) 0,3 (0,15)

D.t.d. N 100 in capsul.

S. По 1капс. 2р. в день за 30мин до еды. (детям 5лет по 0,15- 2р. в сутки)

Rp: Isoniazidi (Tubazidi) 0,3

D.t.d. N 40 in tabul.

S. По 1табл. 3р. в день (детям из расчета 3-5 мг/кг массы в сутки)

Билет 25. Б-нь Боровского (кожный лейшманиоз) Хрон. паразитарное заб-е кожи, эндемичное в тропических и субтроп. странах. Возб-ль Leischmania tropica попадает в орг-м человека при укусах москитами рода Phlebotomus, которые явл. переносчиками инфекции. Резервуаром м.б. суслики, ежи, собаки. 1) сельский - острый (раноизъязвляющийся), 2) городской - хронич-й (поздноизъязвляющийся). 1й- Инкуб.пер.2-4 нед. На месте укуса москита обр-ся фурункулоподобный узел, который у детей 1-2 нед (у взр. ч\з 2-3 нед.) подверг-ся некрозу с обр-ем глубокой болез-й язвы. 2й- перед-ся от б-го чел-ка или лейшманоносителя. Инкуб.пер.до 1года, в среднем 3-8мес.Чаще заб-е обнаруж-ся у лиц, заразив-ся в эндемич-х районах в предыдущем сезоне. После излечения - стойкий имм-т. лейшманиоз кожный (син.: язва ашхабадская, язва пендинская, Боровского болезнь) – трансмиссивное заболевание кожи, вызванное лейшманиями (Leishmania tropica), эндемичное для стран с жарким и теплым климатом. Выделя­ют два основных клинико-эпидемиологических варианта кожного лейшманиоза: антропонозный (го­родской, поздноизъязвляющийся) и зоонозный (сельский, остронекротизирующийся), возбудите­лей которых рассматривают как самостоятельные виды. кожный лейшманиоз распространен в основ­ном в городах Средиземноморья, Ближнего и Сред­него Востока, на полуострове Индостан, где отме­чаются эпидемии этого заболевания; очаги антропонозного лейшманиоза наблюдаются в Закавка­зье, Средней Азии. Сезон заражения связан с пе­риодом лета москитов. Среди местного населения болеют главным образом дети, среди приезжих – люди любого возраста. Источником возбудителей антропонозного кожного лейшманиоза является больной человек, зоонозного – мелкие млекопи­тающие (песчанки), переносчики – москиты рода Phlebotomus, особенно Phlebotomus papatasii, для которых норы грызунов служат местом обитания и количество которых резко увеличивается в оазисах и обводненных пустынях. Заболеваемость зоонозным кожным лейшманиозом резко возрастает в июне–сентябре. На месте внедрения возбудителя развивается гранулема – лейшманиома, которая проходит стадию инкубации, пролиферации (буго­рок), деструкции (язва) и репарации (рубцевание). В результате суперинфекции могут возникнуть не­сколько лейшманиом последовательно или одно­временно (при множественных укусах). По лимфа­тическим путям из первичного очага до регионар­ного лимфатического узла появляются бугорки об­семенения. Заболевание может приобрести хроническое рецидивирующее течение в виде мелких ре­цидивирующих бугорков в области рубца (туберкулоидный или бугорковый лейшманиоз). Гистоло­гически в первые 6-8 мес инфильтрат гранулемы состоит из эпителиоидных и гистиоцитарных эле­ментов, гигантских клеток и содержит много лейшманий; в поздней стадии преобладают лимфоидные и плазматические клетки. При зоонозном варианте в центре обширного инфильтрата развивается некроз, вокруг которого формируется лейкоцитарный вал. Лейшманий в рубце могут об­наруживаться через 2 года после заживления язв. После заболевания остается стойкий иммунитет. кожный лейшманиоз протекает циклично: первичная лейшманиома (стадия бугорка, изъязв­ления, рубцевания), последовательная лейшма­ниома (ранняя, поздняя), диффузно-инфильтрирующая лейшманиома и туберкулоид. лейшмани­оз кожный антропонозный имеет инкубационный период 2-8 мес (редко до 5 лет). Первичная лейш­маниома в виде гладкого медленно растущего бу­ровато-красного бугорка через 6 мес достигает 1-2 см в диаметре. Затем его поверхность начинает ше­лушиться и через 5-10 мес изъязвляется (язва ок­руглая, окружена приподнимающимся инфильтра­том, отделяемое скудное, серозно-гнойное, ссыха­ется в корку). Вокруг язвы могут появиться бугор­ки обсеменения. Через 1 год (иногда более) ин­фильтрат уменьшается, язва рубцуется. У пожилых людей при локализации поражения на стопах, кистях могут развиться последовательные диффуз-ноинфильтрирующие лейшманиомы с небольши­ми изъязвлениями, не оставляющими рубцов. Туберкулоидная форма наблюдается чаще на лице в области постлейшманиозного рубца. Бугорки 1-3 мм в диаметре желтовато-бурой окраски располо­жены изолированно или сливаются в бугорковые инфильтраты, часть из которых изъязвляется, дру­гие покрыты коркой или рубцуются. Общее состоя­ние не нарушено. лейшманиоз кожный зоонозный отличается более коротким инкубационным пе­риодом – обычно 1-4 нед (не более 2 мес), быстрым ростом и превращением бугорка в элемент ти­па фурункула с мощным воспалительным ин­фильтратом, нечеткими границами, отеком. Цен­тральная часть его быстро подвергается некрозу с образованием кратерообразной язвы с гнойным от­деляемым. Вокруг основной возникают новые яз­вы, характерны также лимфангоиты вокруг язв, лимфаденит. Процесс сопровождается болезненно­стью, развитием отеков стоп, голеней. Через 3-6 мес процесс заканчивается рубцеванием. Диагноз ставят на основании эпидемиологических, анам­нестических, клинических и микробиологических (обнаружение лейшманий) данных. Материал для исследования берут из нераспавшегося бугорка или инфильтрата вокруг язвы. Для этого, сдавив участок инфильтрата, делают поверхностный над­рез эпидермиса и соскоб ткани с окрашиванием мазка по методу Романовского–Гимзы. Лейшма­ний находят в макрофагах и внеклеточно (при туберкулоидном варианте они выявляются в очень небольшом количестве), при отрицательном результате проводят гистологическое исследование или производят заражение белых мышей. Диффе­ренциальный диагноз проводят с пиодермией, ту­беркулезом, сифилисом, раком кожи.

ДЗ: хар-е клинич. проявления – лимфангиты по периферии язв. В мазках отделяемого - обнаружение телец Боровского. Положит. кожный тест Монтенегро (с лейшманином). Проф-ка: уничтож-е грызунов, москитов в эндемич-х районах особ-но, личная гигиена, защита от укусов москитов. Применяют активную иммун-цию. Лечение: RP: Kanamycini monosulfatis 0,5, D.t.d. N 10 in tab. S. По 1 табл. 4 раза в сутки (детям 5 лет из расчета 50 мг на кг массы в сутки в 4 приема); RP: Delagili 0,25 D.t.d. N30 in tab., S.По 1 табл. 2 раза в день после еды (детям 5 лет 1\5 табл. 2 раза), акрихин 5%.