 |
Рис. 25.2.10. Внешний вид слюнных
|
|
|
|
III. Хроническое воспаление в железе на почве калькулезного сиаладенита(под нижнечелюстной, околоушной, подъязычной железы) после самопроизвольного отхождения камня или оперативного его удаления из протока.
И. Ф. Ромачева (1973) и Я. В. Кречко (1973) считают, что калькулезный сиаладенит необходимо делить на стадии клинического течения заболевания: начальную, клинически выраженную, позднюю.
Как правило, слюнные камни образуются в одной железе, но в редких случаях могут наблюдаться двусторонние сиаладениты (B. C. Коваленко, 1970; A. M. Солнцев и соавт., 1991; и др. ).
Этиология и патогенез. Причины образования слюнных камней недостаточно выяснены. В возникновении калькулезного сиаладенита большую роль играют следующие факторы: нарушение минерального (кальциевого) обмена (А. А. Колесов, 1957; А. В. Клементов, 1960; B. C. Коваленко и соавт., 1966; А. А. Дмитриева, 1991; и др. ); гипо- и авитаминоз А (ГС. Гребенщиков, 1951, Рыс-Улы Мустафа, 1979), сужение просвета протока за счет воспалительного процесса в его стенке и отторжения клеточных элементов, которые являются ядром образования конкремента (Н. Д. Лесовая, 1955); осажденные белковые скопления, которые являются основой для образования слюнного камня (G. Seifert, К. Donath, 1977; J. Scott, 1978); гипофункция паращитовидных желез (А. А. Дмитриева, 1991) и даже наследственность (К. Bullock, 1982; И. Ф. Ромачева и соавт., 1987).
25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
|
|
|
Рис. 25. 2. 10. Внешний вид слюнных
камней, локализующихся в теле
слюнной железы
Рис. 25. 2. 11. Внешний вид слюнных камней,
локализующихся в выводном протоке
слюнной железы
Форма слюнных камней зависит от места их нахождения. В протоке железы камни вытянутые и продолговатые встречаются чаще, чем округлой формы. В теле железы слюнные камни округлой или неправильной формы (рис. 25. 2. 10). Цвет их желтоватый. На распиле видно слоистое строение. В редких случаях в центре камня можно обнаружить инородное тело. Поверхность камня обычно неровная (шероховатая), имеются каналы по которым их обходит слюна. В протоках слюнные камни более гладкие. Размеры камней различны, от нескольких миллиметров в диаметре до нескольких сантиметров (рис. 25. 2. 11). Множественные камни не являются редкостью.
|
|
|
|
|
По нашим данным, в 52% случаев слюнные камни располагались в выводном протоке поднижнечелюстной железы, в 38% — в теле поднижнечелюстной железы и в 10% — имелось хроническое воспаление в железе после оперативного удаления или самопроизвольного отхождения камня. В околоушной железе все слюнные камни располагались в выводном протоке и лишь в одном случае было его внутрижелезистое расположение. Двусторонним калькулезный субмаксиллит мы наблюдали у некоторых больных, причем одна железа поражалась на 1—2 года раньше, чем другая. Одновременного поражения двух слюнных желез мы не встречали.
|
Рис. 25. 2. 12. Внешний вид больного с хроническим калькулезным субмаксиллитом слева (железа увеличена в размерах) |
Клиника. В начальной стадии заболевания клинические признаки отсутствуют. В большинстве случаев обнаружение слюнного камня является случайной находкой при рентгенологическом исследовании челюстей (по поводу лечения зубов, травмы и т. д. ). Из анамнеза можно установить, что больных ранее беспокоила периодически появляющаяся припухлость в поднижнечелюстной или околоушной области. Возникновение припухлости больные связывали с приемом острой пищи. При этом появлялась распирающая боль и припухлость. Боль после еды прекращалась, а припухлость постепенно (в течение нескольких часов) исчезала. Других жалоб обычно нет.
|
|
|
При осмотре больного увеличения слюнной железы обычно нет, она мягкая, безболезненная. В некоторых случаях (при длительном течении заболевания или при обострении воспалительного процесса) железа увеличивается в размерах (рис. 25. 2. 12). Открывание рта свободное. Устье выводного протока не изменено. При массировании из протока выделяется обычная (неизмененная) слюна. Пальпаторно (если камень расположен в выводном протоке
25. 2. Хронические сиаладениты
железы), по ходу главного выводного протока, можно определить небольшое уплотнение, которое может быть болезненным при проведении пальпации. Крайне редко, только при расположении слюнного камня возле верхнего или нижнего полюса поднижнечелюстной железы, можно обнаружить участок уплотнения железы.
При локализации камня в теле железы его обнаружить пальпаторно сложно. Конечно же это зависит от размеров слюнного камня. При больших его размерах эта задача облегчается. Между размерами слюнного камня, располагающегося в теле железы, и степенью нарушения слюноотделения не выявлено прямой взаимосвязи. Нам неоднократно приходилось случайно обнаруживать слюнные камни в теле железы размером до 2 см, которые себя не манифестировали. В то же время слюнные камни размером в несколько миллиметров, находясь в протоке железы, могут причинять больному выраженную боль и вызывать значительную припухлость железы.
Больные обычно обращаются к врачу в клинически выраженной стадии воспаления, когда возникают симптомы задержки слюны — «слюнные колики» — иррадиирующая боль и припухлость в железе, чувство распирания, которые появляются во время приема пищи. Эта симптоматика связана с ретенцией слюны в связи с наличием препятствия (конкремента) для ее оттока. Нередко больные в этот период обращаются к врачу по поводу обострения хронического сиаладенита (пациент еще не знает о имеющемся в железе слюнном камне) или по поводу появления привкуса гнойной слюны после самопроизвольного отхождения конкремента. Все это мы можем выяснить из анамнеза.
При осмотре больного можно обнаружить наличие припухлости в поднижнечелюстной области (рис. 25. 2. 12). Кожа обычно в цвете не изменена, легко берется в складку. Бимануальной пальпацией определяется плотная, ограниченная, болезненная припухлость, которая соответствует локализации поднижнечелюстной железы. При обострении воспалительного процесса вокруг измененной железы появляется инфильтрация мягких тканей. Открывание рта свободное. Выводной проток железы может пальпироваться в виде тяжа, а в месте расположения камня прощупывается болезненное уплотнение. Если имеется обострение воспалительного процесса, то камень в протоке железы определить не всегда возможно из-за выраженной инфильтрации мягких тканей. Устье выводного протока обычно не изменено, при массировании железы из протока выделяется слизисто-гнойная или гнойная слюна, а при обтурации протока — выделения слюны нет.
|
|
|
При локализации камня в подслизистом отрезке околоушного протока его можно пальпаторно определить со стороны преддверия полости рта (по наличию болезненного инфильтрата в проекции протока), а при нахождении конкремента в щёчном, премассетериальном и массетериальном отделе протока — прощупать легче со стороны кожи. Из устья протока выделяется слизисто-гнойная слюна или гной. При обтурации протока выделений нет.
При обострении воспалительного процесса боли и припухлость в железе увеличиваются, появляются боли при глотании, ограничение открывания рта. Все это напоминает симптоматику абсцесса поднижнечелюстной области, но при пальпации протока можно обнаружить наличие резко болезненного инфильтрата в проекции расположения камня. Из устья протока, которое гиперемированное и отечное, выделяется гнойный экссудат. У больного появляются симптомы интоксикации (слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38 °С и др. ). Лабораторные анализы соответствуют тяжести течения воспалительного процесса.
В поздней стадии появляются признаки рецидивирующего воспаления в железе. Больные жалуются на наличие плотной припухлости в области соответствующей железы, безболезненной при пальпации. Симптомы «слюнной колики» менее выражены. Больных беспокоит неоднократное обострение воспалительного процесса. Устье протока обычно зияет, при массировании железы из протока выделяется желеобразная или слизисто-гнойная слюна.
|
|
|
На сиалограммах (рис. 25. 2. 13) слюнные камни выявляются в виде рентгеноконтрастных образований округлой (при расположении в железе) или овальной формы (при локализации в выводных протоках). В начальной стадии преимущественно имеются явления дилатации протоков, паренхима прослеживается на всем протяжении в виде нежной диффузной тени, ретенция рентгеноконтрастных веществ минимальна. В клинически выраженной стадии помимо дилатации развивается деформация протоков, паренхима железы заполнена только на отдельных участках, выраженная ретенция рентгеноконтрастной массы, в особенности дистальнее конкремента. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в поздней стадии заболевания: увеличивается дилатация протоков, деформация проявляется наличием чередующихся участков расширений и сужений («связки сарделек», в виде четок), контуры
| 25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ |
|
|
|
