 |
Диагностика. Тактика. Алгоритм наблюдения за пациенткой (после выписки). 1.Способность к молниеносному (!) гематогенному метастазированию
|
|
|
|
Диагностика
1. Клиника (см. выше)
2. УЗИ (с вагинальным датчиком):
· симптом «снежной бури» (гомогенная мелкокистозная ткань)
· отсутствие плода
· несоответствие матки сроку предполагаемой беременности
· двусторонние текалютеиновые кисты в яичниках
3. Чрезмерное повышение уровня β ХГЧ в сыворотке крови (Знать исходный уровень! )
Диф. диагностика с другими причинами акушерских кровотечений:
1. На ранних сроках беременности:
ü эктопическая беременность
ü угроза прерывания беременности
2. На протяжении всей беременности:
ü Доброкачественные заболевания шейки матки (эрозии, полипы)
ü Рак женских половых органов любой локализации (шейки матки, вульвы, влагалища, эндометрия)
ü Разрыв мягких тканей
Тактика
Срочная эвакуация ПЗ из полости матки:
1. Вакуум-аспирация (максимально щадящий способ)
2. Очень осторожный кюретаж матки (выскабливание) – осторожно, т. к. высокий риск перфорации матки!
3. Срочное малое кесарево сечение (КС) (малое КС – это КС, проведенное в сроке 17-22 недели беременности, независимо от доступа)
Показания к КС:
1. Кровотечение, угрожающее жизни
2. Клиника преэклампсии, эклампсии
Удаленная ткань в обязательном порядке направляется на гистологическое исследование! – информативность 100%! (в отличие от ХК)
Алгоритм наблюдения за пациенткой (после выписки)
1. Определение уровня ХГЧ:
ü В первые 6 недель – 1 раз в неделю
ü Затем в течение 6 месяцев – 1 раз в 2 недели
ü В течение первого года – 1 раз в месяц
ü В течение второго года – 1 раз в 2 месяца
Если уровень ХГЧ не снижается – риск малигнизации!
2. Профилактическая цитостатическая терапия по показаниям:
|
|
|
Уровень ХГЧ ˃ 25 000 МЕ через 4-5 недель после удаления ткани ПЗ. В этом случае женщина направляется к онкологу, проводится 1 курс цитостатика: метотрексат (наиболее эффективен) или дактиномицин (меньше побочных эффектов). ХГЧ должен снизиться до следового уровня. Профилактическая терапия значительно снижает риск малигнизации (перехода в ХК)
На фоне терапии + 1 год после цитостатической терапии – тщательная механическая, а не гормональная) контрацепция (презерватив, спермициды - блокируют проникновение спермы в шеечную слизь и создают химико- механический барьер в области влагалища и шейки матки на пути спермы) ( Прогноз при отсутствии факторов неблагоприятного течения, своевременной диагностике и лечении – благоприятный!
Хориокарцинома (ХК) – злокачественная опухоль, возникающая из элементов трофобласта (как цито-, так и синцитиотрофобласта), чаще возникающая после ПЗ, но может возникнуть как после нормальных родов, так и после выкидыша и аборта. Особенности ХК:
1. Способность к молниеносному (! ) гематогенному метастазированию
2. При своевременном лечении цитостатиками возможно полное излечение и даже сохранение репродуктивной функции! → важность своевременнойдиагностики!
Этиопатогенез
Теории происхождения – см. пузырный занос
Два патогенетических варианта ХК:
1. Малигнизированный ПЗ
Молекулярно-биологические факторы риска малигнизации ПЗ:
1. повышенная экспрессия онкогенов в ткани ПЗ
2. ослабление апоптоза в ткани ПЗ
2. ХК после родов, аборта, выкидыша
Факторы риска: см. пузырный занос
Клиническая классификация
1 стадия: опухоль ограничена телом матки (возможна также эктопическая ХК – первичный очаг в маточной трубе)
2 стадия: опухоль распространяется за пределы тела матки, но остается в пределах гениталий
· Метастазы во влагалище
|
|
|
· Метастазы в параметральной клетчатке (ХК почти никогда не метастазирует в яичники! ) 3 стадия – метастазы в легких
4 стадия – другие отдаленные метастазы: головной мозг, печень
NB! Обычно отдаленные метастазы – 4 стадия по TNM, а при ХК – 3я! Т. к. опухоль очень агрессивная!!!
Клиника
1. Основной симптом – рецидивирующее кровотечение после завершеннойбеременности (роды, аборт, выкидыш) или после эвакуации пузырного заноса (например, после аборта –кровотечение → делают выскабливание → кровотечение продолжается → повторное выскабливание…→ подозрение на ХК – определитьХГЧ в крови! )
2. Внезапно возникшее внутреннее кровотечение (при прорастании в миометрий, при эктопической ХК, из метастазов ХК в печени)
3. Симптомы, связанные с метастазированием:
· 30% - наружное кровотечение из метастазов во влагалище: в области уретрального валика, имеют характерный вид вишни, черного винограда, их очень легко ранить → сильное кровотечение!
· 12% метастазы в параметральной клетчатке – боли внизу живота, иррадиируют в нижние конечности
· 32% метастазы в легких – клиника рака легких: боли, одышка, кровохарканье
· 15% метастазы в головной мозг: очаговая симптоматика
4. Ткань ХК быстро инфицируется (т. к. хорошо кровоснабжается) → клиника сепсиса → полиорганная недостаточность
|
|
|
