 |
Классификация осложнений гастродуоденальных язв
|
|
|
|
Классификация осложнений гастродуоденальных язв
· Перивисцерит
· Деформации желудка или 12-перстной кишки
· Гастродуоденальное кровотечение
· Пенетрация язвы
· Перфорация язвы
· Стеноз привратника или 12-перстной кишки
Основные причины гастродуоденальных кровотечений
1. Язвы желудка и 12-перстной кишки (40%);
2. Геморрагический гастрит (20%);
3. Синдром Меллори-Вейса (10%);
4. Варикозное расширение вен пищевода и кардии(15%);
5. Опухоли (доброкачественные и злокачественные) желудка(5%)
6. Прочие причины (10%);
Принципы хирургического лечения кровоточащей язвы
1. Медикаметозная гемостатическая коррекция:
а) температурное воздействие (локальная гипотермия);
б) лекарственное гемостатическое воздействие (Э-ААК, октреатид и др. и восполнение кровопотери;
в) эндоскопические методы гемостаза (введение пленкообразующих клеев, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, ферракол, капрофер и др. )
2. Операции (экстренные, срочные и плановые):
а) гастро(дуодено)томия, прошивание (лигирование) кровоточащего сосуда (лапароскопически);
б) прошивание язвы;
в) иссечение язвы (передней стенки);
г) стволовая ваготомия и пилоропластика;
д) селективная ваготомия и антрумэктомия;
е) резекция 2/3 желудка (или субтотальная).
Способы хирургического лечения перфоративной язвы
· Ушивание перфоративного отверстия;
· Ушивание с оментопексией;
· Иссечение язвы и ваготомия;
· Резекционные вмешательства;
·! Обязательна санация и дренирование брюшной полости.
Пилородуоденальный стеноз: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.
Операции: паллиативные – наложение обходного анастомоза; радикальные; органосохраняющие (пилоропластики и ваготомии; ) и резекционные.
|
|
|
Операции на желудке
Разрезы при вмешательствах на желудке:
- верхняя срединная лапаротомия;
- параректальный доступ;
- комбинированный (продольно-поперечный) разрез.
ГАСТРОТОМИЯ – рассечение стенки желудка с диагностической или лечебной целью с последующим восстановлением стенки желудка.
ГАСТРОСТОМИЯ - наложение наружного искусственного свища при непроходимости пищевода или его функциональном выключении.
Показания:
* ранения грудного отдела пищевода;
* наличие пищеводно-трахеального (бронхиального) свища;
* рубцовые стриктуры пищевода (ожоги);
* злокачественные опухоли с обтурацией просвета.
Методы гастростомии:
· создание временной гастростомы (трубчатый или каналовидный свищ);
· формирование постоянной гастростомы (формирование губовидного свища).
Гастростомия по Витцелю. Доступ: верхняя срединная лапаротомия. Оперативный прием:
1. Формирование канала: наложение серозно-мышечных швов, погружение в кисетный шов, наложение ряда серозно-мышечных швов.
2. Гастропексия –соединение висцеральной и париетальной брюшины.
3. Выведение трубки наружу.
Гастростомия по Штамму-Кадеру. Формирование прямого канала (серозного) перпендикулярно стенке желудка. Оперативный прием: накладывают 2-3 кисетных шва, инвагинируют трубку и затягивают кисеты. Гастропексия.
Гастростомия по Топроверу - н а ложение губовидного свища (слизистого). Оперативный прием: накладывают 2-3 кисетных шва, затягивают кисеты вокруг трубки, трубку удаляют, края слизистой подшивают к коже.
ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ
- наложение соустья между желудком и тонкой (тощей) кишкой.
|
|
|
Показания: Стеноз выходного отдела желудка язвенной или раковой природы.
Варианты: передняя впередиободочная ГЭС;
задняя впередиободочная;
передняя позадиободочная;
задняя позадиободочная.
Передняя впередиободочная ГЭС ( по Вельфреру )
Оперативный прием:
· На участок тощей кишки (40-60см от 12-пер. -тощего изгиба-связка Трейца) и переднюю стенку желудка накладывают анастомоз серо-серозным непрерывным швом;
· Вскрывают просвет и обвивным непрерывным швом через все слои сшивают задние, а затем передние губы анастомоза (шов Шмидена + шов Ломбера).
· Наложение энтеро-энтероанастомоза по Брауну для предотвращения образования «порочного круга».
Задняя позадиободочная ГЭС ( по Геккеру в модификации Петерсона)
Оперативный прием:
· петля тощей кишки на 10 см. от связки Трейца на держалки;
· в бессосудистой зоне брыжейки ПОК делают окно;
Располагая приводящий конец выше отводящего накладывают задний позадиободочный ГЭА по описанной методике (без брауновского).
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА - удаление части желудка
Показания:
1. Язвенная болезнь и ее осложнения;
2. Опухоли желудка.
Оперативный доступ: верхняя срединная, поперечная лапаротомия и тораколапаротомия.
Оперативный прием:
· Мобилизация желудка;
· Резекция желудка;
· Наложение анастомоза.
Этапы:
1. Мобилизация желудка.
Границы резекции – по малой кривизне – на уровне 1-й поперечной ветви левой желудочной артерии;
- по большой кривизне – на 1-2 см. выше нижней ветви желудочно-сальниковой артерии.
2. Отсечение желудка:
а) пересечение связок желудка – по большой кривизне пересечение желудочно-ободочной связки; по малой кривизне - печеночно-желудочной;
б) перевязка и пересечение основных сосудов желудка на уровне резекции: по малой кривизне – правую и левую желудочные артерии и вены, по большой кривизне – правую и левую желудочно-сальниковую артерии и вены.
3. Резекция желудка после наложения зажимов - кишечного жома Пайра и желудочного жома Пайра, на сосуды зажимов Кохера скальпелем резецируют часть желудка.
В хирургии желудка широкое распространение получил механический шов с помощью сшивающих аппаратов фирмы Auto Suture Company(корпорация «Tayko»). Для наложения механического сосудистого шва применяют специальные аппараты (аппарат Гудова), имеющие скрепочный «магазин», упорную часть, плоские раздвижные Г-образные зажимы. Преимуществами механического шва являются прецизионность прилегания интимы, герметичность и быстрота наложения шва.
|
|
|
Различают хирургические нити: монофиламентные, полифиламентные ( плетеные, кручёные), псевдомонофильные с полимерным покрытием, из натурального материала и синтетического материала (рассасывающиеся и нерассасывающиеся).
Учитывая длительный контакт наложенных швов с тканями организма, к шовному материалу предъявляются достаточно высокие требования:
- биосовместимость – отсутствие токсического, аллергического и канцерогенного воздействия на организм,
- биодеградация – возможность распада, «рассасывания» и элиминации из организма;
- манипуляционные свойства нитей – эластичность, гибкость, хорошее скольжение;
- максимально возможная прочность и гидрофильность нити;
- атравматичность (соединение с иглой)
- отсутствие фитильного эффекта;
- экономические и технологические требования.
Наложение анастомоза ( о перация Бильрот – 1 и операция Бильрот – 2 и их модификации ).
ОПЕРАЦИЯ Бильрот –1 – ушивание культи желудка со стороны малой кривизны, сшивание концов 12-перстной кишки и просвета желудка (анастомоз «конец в конец» и его модификации).
Недостатки:
· возможность расхождения швов ввиду бедной васкуляризации и отсутсвия серозного покрова задней стенки 12-перстной кишки;
· возможность несостоятельности ввиду натяжения швов.
|
|
|
