 |
Лекционное занятие №1. Тема: «Общие вопросы клинической фармакологии». Summarium
|
|
|
|
Лекционное занятие №1
Тема: «Общие вопросы клинической фармакологии»
Вопросы для самоподготовки:
1. Дайте определение – «клиническая фармакология»?
2. Предмет, задачи и разделы клинической фармакологии?
3. Дайте определение – «рациональная фармакотерапия»?
4. Виды и принципы рациональной фармакотерапии?
5. Что такое «комплаентность»?
6. Дайте определения – «лекарственное средство», «лекарственный препарат», «МНН», «торговое название ЛС», «референтный ЛП», «взаимозаменяемый ЛП», «воспроизведенный ЛП»?
7. Виды эквивалентности воспроизведенных препаратов, методы исследования на эквивалентность?
8. Какие есть фазы клинического исследования новых лекарственных средств?
9. Какие основные положения доказательной медицины?
10. Этические аспекты клинических исследований?
11. Какими источниками информации о ЛС необходимо пользоваться медицинскому работнику?
12. Какие основные принципы формулярной системы?
13. Каковы основные элементы формулярной системы?
14. Что такое «формулярный список аналоговой замены», «формуляр лечебного учреждения»?
15. Что такое «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС)»?
16. Что такое «нежелательная лекарственная реакция»? Назовите типы.
17. Что такое «гиперреактивность», «идиосинкразия», «толерантность», «тахифилаксия», «пристрастие»?
18. Основные этапы фармакокинетики?
19. Какие механизмы преодоления тканевых барьеров?
20. Что значит – «объём распределения», «биоэквивалентность», «биодоступность», «биотрансформация», «период полувыведения», «клиренс»?
21. Что изучает фармакодинамика?
22. Какие есть типы и виды действия лекарственных средств?
|
|
|
23. Что такое «минимальная, средняя, максимальная терапевтическая доза», «минимальная токсическая доза», «летальная доза», «терапевтическая широта»?
24. Что такое «синергизм» и «антагонизм»?
25. Что значит «суммация» и «потенцирование»?
26. Что значит полный и частичный «агонист»?
27. Что значит – «антагонист»?
28. Что значит «аффинитет» и «внутренняя активность»?
Summarium
Согласно определению ВОЗ, клиническая фармакология – это наука, занимающаяся изучением лекарственных средств в применению к человеку. Цель клинической фармакологии – оптимизация лекарственной терапии, т. е. достижение максимальной эффективности и безопасности. В задачи клинической фармакологии входят:
· организация и проведение клинических испытаний новых и старых ЛС;
· разработка методов эффективной и безопасной фармакотерапии;
· организация информационно-консультативной работы в ЛПУ, АО и среди населения.
В практической врачебной деятельности, клиническая фармакология – это совокупность методов, (технологий), применение которых в клинической практике позволяет врачу обеспечить у конкретного пациента наибольшую эффективность и наибольшую безопасность лекарственных препаратов. Следует отметить, что принципы применения лекарственных средств при том или ином заболевании изучаются дисциплиной – фармакотерапией.
В клинической фармакологии выделяют следующие разделы:
· (клиническая) фармакокинетика;
· (клиническая) фармакодинамика;
· (клиническая) фармакогенетика;
· (клиническая) фармакоэпидемиология;
· (клиническая) фармакоэкономика.
Фармакокинетика – раздел фармакологии, изучающий «движение» лекарственного средства по организму, или что организм «делает» с лекарственным средством. Выделяют пять этапов: введение, всасывание, распределение, биотрансформация и выведение. Отражением особенности фармакокинетики лекарственного средства считается его концентрация в плазме крови. Фармакокинетические параметры, описывающие концентрацию ЛС в плазме крови, могут быть использованы для индивидуализации выбора ЛС и их режимов дозирования для обеспечения максимально эффективного и безопасного лечения.
|
|
|
Фармакокинетическая кривая – график концентрация-время – позволяет прогнозировать фармакологические эффекты и выбирать оптимальный режим дозирования ЛС.
Период полувыведения (Т1/2) – ч (реже мин., дни) – служит для определения промежутка времени, необходимого для достижения равновесной концентрации (обычно 3-5 периодов полувыведения).
Объём распределения (Vd) – л (л/кг) – служит для подбора нагрузочной дозы, необходимой для создания эффективной концентрации в плазме крови.
Клиренс (CL) – л/ч (л/ч/кг), мл/ч (мл/ч/кг), л/мин (л/мин/кг), мл/мин (мл/мин/кг) – служит для подбора поддерживающей дозы, позволяющей достичь равновесной концентрации в плазме крови, клиренс более точен для оценки выведения ЛС, чем период полувыведения.
Равновесная концентрация (Css) – мкг/мл (мг/л), нг/мл (мкг/мл) – на фоне равновесной концентрации обычно развивается стабильный клинический эффект ЛС.
Время наступления максимальной концентрации (Tmax) – ч, мин – служит для прогнозирования времени, через которое развивается максимальный фармакологический эффект ЛС.
Биодоступность (F) – % – служит для подбора дозировки ЛС для перорального применения.
Биоэквивалентность – % – сравнительная величина, показывающая различия в биодоступности различных лекарственных форм ЛС или ЛС выпускаемых разными фармпроизводителями.
Клиническая фармакодинамика – раздел клинической фармакологии, изучающий механизм и локализацию действия, виды действия ЛС у больного. Большинство ЛС изменяют функции организма путём взаимодействия со специфическими молекулами-мишенями (рецепторами). Выделяют четыре типа рецепторов, три из которых входят в состав цитоплазматической мембраны (ассоциированные с G-белками, ионными каналами, тирозиновые протеинкиназы), четвёртый тип представляет собой растворимые внутриклеточные рецепторы. Действие некоторых ЛС не связано с рецепторами, например, осмотические диуретики, плазмозаменители, водно-солевые растворы.
|
|
|
Различают следующие варианты фармакологического ответа: ожидаемый ответ, гиперреактивность, толерантность, тахифилаксия, идиосинкразия. ЛС могут обладать различными видами действия – главным и побочным, общим и местным, центральным и периферическим, прямым и косвенным, рефлекторным и др. Некоторые ЛС способны к функциональной или материальной кумуляции.
Побочное действие ЛС – любые нежелательные эффекты (нежелательные лекарственные реакции – НЛР), которые возникают при использовании стандартных терапевтических доз ЛС: функционально-метаболический и токсический эффекты ЛС; идиосинкразия; аллергические реакции; лекарственная зависимость, устойчивость; синдромы отмены, обкрадывания, рикошета; сенситизации; эмбриотоксичность; фетотоксичность; тератогенность; мутагенность; канцерогенность.
Классификация НЛР:
· Тип А – реакции, обусловленные фармакологическими свойствами ЛП, предсказуемы, возникают часто, зависят от дозы, характерна невысокая летальность.
· Тип В – реакции иммуноаллергической природы, к этому типу относятся также некоторые генетически обусловленные реакции: гиперчувствительность (аллергия), гиперреактивность (повышенная чувствительность к малым дозам ЛП), идиосинкразия (извращённая, необычная реакция на ЛП, в основе лежит наследственная ферментативная недостаточность).
· Тип С – возникающие при длительном применении ЛС, возможно развитие толерантности (ослабление эффекта при повторном введении), тахифилаксии (быстро развивающаяся толерантность), лекарственная зависимость.
· Тип D – отсроченные реакции (канцерогенные, мутагенные, тератогенные эффекты, дефекты репродуктивной системы и др., которые могут возникнуть через месяцы и годы после применения).
Для обозначения потенциальной опасности ЛС для плода используется классификация категорий риска при беременности по системе FDA (USA):
A – в результате адекватных и строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного воздействия на плод в первом триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
|
|
|
B – изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось.
C – изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря не возможный риск.
D – имеются доказательства неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдать его использование несмотря на возможный риск.
X – испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного воздействия ЛС на плод человека; риск связанный с применением ЛС у беременных, превышает потенциальную пользу. ЛС абсолютно противопоказано во время беременности.
Выделяют следующие виды фармакотерапии:
· этиотропная – воздействие на этиологический фактор, первопричину заболевания (устранение его, ограничение возможностей оказывать повреждающее действие, например, противомикробная, противовирусная терапия, фаготерапия (назначение бактериофагов), серотерапия (назначение иммунных сывороток, иммуно(гамма)-глобулинов), интерферонотерапия, вакцинотерапия, витаминотерапия);
· патогенетическая – ликвидация или ограничение патологического процесса, усиление процессов саногенеза: устранение интоксикации (дезинтоксикация); иммунокоррекция; воздействие на патологические процессы: воспалительный, опухолевый и др.;
· симптоматическая – устранение или ограничение отдельных, чаще тягостных, симптомов болезни;
· заместительная – использование ЛС для возмещения дефицита естественных биогенных веществ (гормонов, ферментов и др. );
· профилактическая – применение ЛС с целью предупреждения определённых заболеваний.
Основные принципы рациональной фармакотерапии – обоснованность, минимизация, рациональность, экономичность, контролируемость. Основные элементы тактики и технологии рациональной фармакотерапии у конкретного больного включает решение следующих задач:
· определение показаний к фармакотерапии;
· выбор ЛС или комбинации ЛС;
|
|
|
· выбор путей и способов введения, лекарственных форм;
· определение индивидуальной дозы и режима дозирования ЛС;
· коррекция режимов дозирования ЛС в процессе фармакотерапии;
· выбор критериев, методов, средств и сроков контроля фармакотерапии;
· обоснование сроков и длительности фармакотерапии;
· определение показаний и технологии отмены ЛС.
Клинические испытания оригинальных ЛС проходят в 4 фазы:
I фаза – устанавливается переносимость исследуемого ЛС и наличие у него терапевтического действия. Исследование проводят на ограниченном числе больных (5-10 человек), в том числе изучают фармакокинетику ЛС на здоровых добровольцах.
II фаза – доказывается в контролируемых исследованиях эффективность и безопасность ЛС на определённом контингенте больных (100-200 человек), устанавливаются оптимальные режимы дозирования.
III фаза – расширенные клинические испытания на больших группах пациентов, получение дополнительной информации об эффективности и безопасности новых ЛС в условиях максимально приближенных к реальной клинической практике. Завершается представлением ЛС на регистрацию.
IV фаза – клинические испытания проводятся с целью изучения возможностей для расширения показаний к применению, длительного наблюдения за пациентами. Проводится анализ информации о побочном действии ЛС, сравнение с другими ЛС, фармакоэкономический анализ.
Этические стандарты клинических испытаний ЛС, известные как качественная клиническая практика (GCP), регулируется несколькими документами: Хельсинская декларация Всемирной медицинской организации от 1964 г., дополненная в 1975, 1983, 1989 г. г., Положение ВОЗ для GCP при испытаниях фармацевтических продуктов. Согласно этим документам необходимо получить рецензию этического комитета и информированное согласие пациента о добровольном участии в клинических испытаниях.
Доказательная медицина – это методология принятия решения медицинским работником (врачом, фельдшером, акушеркой), основанная на результатах лучших рандомизированных клинических исследований, которые считаются доказательством эффективности и безопасности ЛС при конкретных заболеваниях.
При назначении ЛП пациенту, медицинскому работнику невозможно обойтись без достоверной информации о ЛС. При её использовании остаётся абсолютно необходимым, вне зависимости от специальности и практического опыта, медицинский работник не должен пренебрегать обращением к справочно-информационному источнику даже в присутствии пациента. Источники информации о ЛС можно разделить на три группы:
· официальные справочники и инструкции по медицинскому применению ЛС;
· коммерческие справочники и рекламные материалы фармацевтических компаний;
· справочники-монографии.
Согласно Федеральному закону «Об обращении лекарственных средств» и отраслевому стандарту «Государственный информационный стандарт ЛС», официальными источниками информации о ЛС в Российской Федерации считаются:
· инструкция по применению ЛП для потребителя (листок-вкладыш);
· инструкция по применению ЛП для специалистов.
В реальных условиях функцию инструкции по применению ЛП для специалистов выполняют типовые клинико-фармакологические статьи (ТКФС). Эти документы проходят экспертизу и утверждаются Минздравом РФ. ТКФС разрабатываются только по МНН. Структура ТКФС одинакова для всех ЛС и включает следующие разделы:
· фармакологическое действие;
· фармакокинетика;
· показания к применению;
· противопоказания;
· применение с осторожностью (не во всех ТКФС);
· режим дозирования;
· побочные действия;
· передозировка;
· взаимодействие;
· особые указания.
ТКФС всех зарегистрированных в РФ ЛС (по МНН) собраны в Государственном реестре лекарственных средств, который издаётся как в бумажном, так и в электронном виде.
На фармацевтическом рынке в современных условиях сложилась ситуация, когда новые дорогостоящие лекарственные препараты по эффективности и безопасности не превосходят, а иногда даже уступают старым, лучше изученным и недорогим препаратам. В связи с этим, для оптимизации лекарственной помощи, была создана формулярная система – комплекс организационных мероприятий по отбору лекарственных средств, которые покрывают потребности пациентов в наиболее эффективной и наименее затратной лекарственной терапии. Основные элементы формулярной системы:
1. Формулярный комитет – рабочая группа компетентных специалистов, ответственных за все аспекты работы формулярной системы.
2. Формуляр (формулярный список) – специально разработанный, периодически обновляемый список лекарственных средств (препаратов) для первоочередного назначения в конкретном лечебном учреждении.
3. Формулярный справочник – это формулярный список, дополненный базовой информацией о перечисленных лекарственных средствах: показания, противопоказания, дозы, правила введения.
Все эти элементы могут иметь федеральный, региональный и локальный уровень.
Формулярная система позволяет решать проблемы терапевтического и экономического плана. Она подразумевает не только отбор, но и рациональное использование лекарственных средств, разработку стандартов качества лечения и внедрения программы оценки использования лекарственных средств. Формуляр представляет собой регламентированный документ как по количеству лекарственных средств, включённых в него, так и по объёму информации, касающейся их. Внедрение и использование формулярной системы позволяет:
· упростить процесс лекарственного обеспечения и сократить расходы на лекарственные средства;
· повысить доступность качественных лекарственных средств;
· повысить уровень знаний о лекарственных препаратах;
· оптимизировать фармакотерапию;
· создавать и обновлять стандарты лекарственной терапии в лечебном учреждении.
Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС) – ежегодно утверждаемый Правительством РФ перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, обеспечивающих приоритетные потребности здравоохранения в целях профилактики и лечения заболеваний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в Российской Федерации. Перечень ЖНВЛС охватывает практически все виды медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации в рамках государственных гарантий, в частности – скорую медицинскую помощь, стационарную помощь, специализированную амбулаторную и стационарную помощь, а также включает в себя значительный объём лекарственных средств, реализуемых в коммерческом секторе. Кроме того, перечень ЖНВЛС служит основой для разработки региональных перечней субъектов РФ и формулярных перечней лекарственных средств медицинских организаций стационарного типа.
|
|
|
