 |
Summarium
|
|
|
|
Классификация ЛС, применяемых при патологиях
сердечнососудистой системы
Целесообразно использовать классификацию по клинико-фармакологическому принципу (с учетом патологии, при которой показаны данные препараты):
• средства, применяемые при сердечной недостаточности;
• средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения;
• средства, применяемые при сердечных аритмиях;
• средства, применяемые при артериальной гипертензии;
• средства, применяемые при артериальной гипотензии.
Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность (СН) – уменьшение насосной функции сердца в связи ослаблением сократимости миокарда, что приводит к застою в большом и (или) малом кругах кровообращения, ухудшению кровоснабжения и нарушению функции органов и тканей. Причинами развития сердечной недостаточности могут быть коронарная недостаточность, поражения миокарда (кардиомиопатия, миокардиты), а также чрезмерная нагрузка на сердце (например, при клапанных пороках сердца, гипертонической болезни). Классификация средств, применяемых при сердечной недостаточности:
А. Средства, уменьшающие нагрузку на сердце
I. Средства, снижающие активность РААС:
· ингибиторы АПФ (эналаприл и др. ),
· блокаторы АТ1-рецепторов (лозартан и др. )
· β +α, β -адреноблокаторы длительного действия (метопролол ретард, бисопролол, карведилол);
· антагонисты альдостерона (спиронолактон).
II. Диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, фуросемид и др. ).
III. Периферические вазодилататоры (изосорбида динитрат, натрия нитропруссид, нитроглицерин).
Б. Средства с положительным инотропным действием (кардиотонические средства):
|
|
|
· Сердечные гликозиды (дигоксин и др);
· Средства негликозидного строения (дофамин, добутамин).
Эналаприл (таб. 5, 10 и 20 мг) – ингибитор АПФ. Применяется для лечения первичной АГ любой степени тяжести и реноваскулярной гипертензии в монотерапии и в комбинациях с другими ЛС. Механизм действия связан с уменьшением образования ангиотензина II из ангиотензина I, снижение концентрации которого ведет к прямому уменьшению секреции альдостерона, при этом снижается ОПСС, систолическое и диастолическое АД, пост- и преднагрузка на миокард. Эналаприл расширяет в большей степени артерии, чем вены, при этом не отмечается рефлекторного повышения ЧСС.
Лозартан (таб. 12, 5; 25; 50 и 100 мг) – антагонист рецепторов ангиотензина II (АТ1-подтип). Снижает ОПСС, концентрацию в крови норэпинефрина и альдостерона, снижает АД, давление в малом круге кровообращения; уменьшает постнагрузку, оказывает диуретический эффект. Препятствует развитию гипертрофии миокарда, повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХСН. Применение – АГ, ХСН.
Карведилол (таб. 6, 25; 12, 5; 25 мг) – β +α -адреноблокатор; действие антиаритмическое, антиангинальное, вазодилатирующее; снижает ОПСС, уменьшает пред- и постнагрузку на сердце. У больных с АГ понижение АД не сопровождается увеличением ОПСС и уменьшением периферического кровотока, ЧСС снижается незначительно. У больных ИБС оказывает антиангинальное действие. У больных с нарушением функции левого желудочка или недостаточностью кровообращения благоприятно влияет на гемодинамические показатели и повышает фракцию выброса левого желудочка. Применение – АГ, ХСН, ИБС. Противопоказания – беременность.
Спиронолактон (таб. 25 и 100 мг) – калийсберегающий диуретик. Применение: отёки связанные с ХСН, циррозом печени, нефротическим синдромом, АГ, альдостерома надпочечников, злокачественный асцит. Противопоказания – беременность.
|
|
|
Индапамид (таб. 1, 5 и 2, 5 мг) – диуретик; антигипертензивная активность связана с улучшением эластических свойств крупных артерий, уменьшением артериолярного и ОПСС. Противопоказания – беременность.
Натрия нитропруссид (пор. во флак. для инъекций) – вазодилататор. Расслабляет гладкую мускулатуру как артериол, так и вен, понижает ОПСС и венозный тонус, уменьшает АД, пост- и преднагрузку на миокард. Снижает потребность миокарда в кислороде и улучшает его функции при низком выбросе. Гипотензивный эффект сопровождается незначительным повышением ЧСС и понижением минутного объема крови, повышением активности ренина. Уменьшает агрегацию тромбоцитов. У больных с острым инфарктом миокарда улучшает перфузию миокарда вследствие расширения коронарных сосудов, уменьшает работу сердца и потребление миокардом кислорода (снижает пред- и постнагрузку), способствует уменьшению размера зоны инфаркта. Начальная доза – 0, 3 мкг/кг/мин, обычная доза – 3 мкг/кг/мин, максимальная доза для взрослых до 10 мкг/кг/мин (в течение не более 10 мин) или 500 мкг/кг (при кратковременной инфузии). Раствор готовят непосредственно перед применением. После приготовления сосуд с раствором следует обернуть непрозрачной черной бумагой, пластиковой пленкой или металлической фольгой, приложенной к упаковке (инфузионные капельницы и трубки не обертываются).
Кардиотонические средства
Кардиотонические, или средства с положительным инотропным действием. Чётко делятся на две группы: сердечные гликозиды и средства негликозидного строения. Сердечные гликозиды – сложные безазотистые соединения растительного происхождения (есть животного, но в медицине не применяются). Агликон содержит циклопентанпергидрофенантреновую структуру с пятичленным ненасыщенным лактонным кольцом (карденолид). Сахаристая часть влияет на фармакокинетику (степень растворимости сердечных гликозидов, их всасываемость, проникновение через мембрану, способность связываться с белками крови и тканей). Для сердечных гликозидов характерны следующие эффекты: положительный инотропный; отрицательный хронотропный; отрицательный дромотропный; положительный батмотропный (нежелательный).
|
|
|
Клиническая фармакология кардиотонических средств
Дигитоксин (таб. и свечи) – обладает наиболее продолжительным действием: начало действия через 1-4 часа после приёма, пик действия – 8-14 часов, продолжительность – 14 дней. Наиболее склонен к кумуляции. Применение – ХСН с тахисистолической формой мерцания предсердий; пароксизмальные наджелудочковые аритмии (мерцательная аритмия, трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия).
Дигоксин (таб. 0, 00025; р-р для инъекций 0, 025% 1 мл) – действует быстрее и менее длительно (до 2-4 суток), чем дигитоксин, меньше кумулирует. Применение – то же.
Строфантин (р-р для инъекций 0, 025% 1 мл) – обычно вводят в/в (очень медленно), можно в/м и п/к. Применяют при острой сердечной недостаточности, возникающей при декомпенсированных пороках сердца, инфаркте миокарда, инфекциях, интоксикациях и др.
Коргликон (р-р для инъекций 0, 06% 1 мл) – содержит сумму гликозидов ландыша, применяется в/в, как строфантин.
Недостаточность коронарного кровообращения
(ишемическая болезнь сердца – ИБС)
ИБС проявляется стенокардией. Термин «стенокардия» имеет русский синоним (устар. ) «грудная жаба», происходящий от латинского angina pectoris (angere – душить, pectoris – грудь), поэтому ЛС, применяемые при стенокардии принято называть антиангинальными.
Классификация антиангинальных средств по патогенетическому принципу:
1. ЛС, повышающие доставку О2 к миокарду и понижающие потребность миокарда в О2:
• органические нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат);
• блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин).
2. ЛС, понижающие потребность миокарда в О2:
• β -адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол и др. )
• кардиопротекторы метаболического действия (триметазидин)
3. Потенцирующие антиангинальное действие нитратов:
• ингибиторы АПФ (эналоприл, лизиноприл и др. );
• антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрел и др. ).
4. Препятствующие прогрессированию атеросклероза (гиполипидемические ЛС) – статины, фибраты и др.
|
|
|
Клиническая фармакологи антиангинальных средств
Нитроглицерин (таб. 0, 5 мг; капс. 0, 5 мг; спрей подъяз. дозир. 0, 4 мг/доза; р-р для инъекций 0, 1%; р-р концентрат 1%) – венодилататор, донатор NO; антиангинальное и спазмолитическое средство, способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением; оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома, вызывает расширение мозговых сосудов, чем объясняется головная боль при его применении. Действие препарата начинается быстро, эффект развивается в течение 1–1, 5 минут и длится около 30 минут. Применение – купирование приступов стенокардии.
Триметазидин (таб. 70 и 140 мг) – антигипоксическое, регулирующее энергетический метаболизм. Переключение энергетического метаболизма с окисления жирных кислот на окисление глюкозы лежит в основе свойств триметазидина. Применение – ИБС, ишемическая кардиомиопатия, хориоретинальные сосудистые нарушения.
Дипиридамол (таб. 25 и 75 мг) – антиадгезивное, антиагрегантное действие. Применение – профилактика и терапия тромбоэмболических осложнений; хроническая коронарная недостаточность.
Дилтиазем (таб. 30 и 60 мг) – блокатор кальциевых каналов; антиангинальное, гипотензивное, антиаритмическое действие. Применение – ИБС, АГ (в т. ч. после перенесённого инфаркта миокарда), пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
Верапамил (таб. 40 и 80 мг; р-р для инъекций 0, 25%) – блокатор кальциевых каналов; антиаритмическое, антиангинальное и гипотензивное действие. Применение – пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия; стенокардия напряжения, покоя, вазоспастическая; АГ.
Нифедипин (таб. 10 мг) – блокатор кальциевых каналов; гипотензивное и антиангинальное действие. Применение – АГ; стенокардия стабильная и вазоспастическая.
Краткая сравнительная характеристика антагонистов кальция: верапамил при умеренном гипотензивном эффекте проявляет антиаритмические свойства; нифедипин более эффективное средство для лечения АГ, однако в результате быстрой и резкой вазодилатации может развиться рефлекторная тахикардия, что увеличивает опасность обострения ИБС; дилтиазем по сосудорасширяющему действию близок к нифедипину и обладает мягкой противоаритмической активностью.
Средства, применяемые при сердечных аритмиях
ЛС, применяемые при нарушениях ритма сокращений сердца: экстрасистолии, тахиаритмиях, брадиаритмиях и блокадах сердца. По применению противоаритмические средства делят на:
|
|
|
1) средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии
Выделяют 4 основных класса противоаритмических средств:
I – блокаторы натриевых каналов (хинидина сульфат, новокаинамид, аймалин (IA подгруппа); лидокаин, дифенин (IВ подгруппа): этмозин, этацизин, пропафенон (IС подгруппа);
II – β -адреноблокаторы (см. выше);
III – средства, увеличивающие длительность потенциала действия (амиодарон, β +α -адреноблокаторы);
IV – блокаторы кальциевых каналов (см. выше).
Кроме того, в качестве противоаритмических средств применяют:
· препараты калия (аспаркам, панангин);
· сердечные гликозиды;
· аденозин;
· магния сульфат.
2) средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца.
При выраженной брадикардии применяют атропин (устраняет тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел) или изопреналин (стимулирует β -адренорецепторы клеток синоатриального узла и повышает его автоматизм).
Средства, применяемые при артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия (АГ) – это устойчивое превышение систолического и диастолического артериального давления (АД) в состоянии покоя выше 130/90 мм рт. ст.
Классификация антигипертензивных средств по механизму действия:
I. Средства, снижающие активность РААС:
1) ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл, лизиноприл и др.
2) блокаторы рецепторов к АТ II: лозартан и др.
3) β -адреноблокаторы (угнетают секрецию ренина): пропранолол и др.
4) антагонисты альдостерона: спиронолактон.
II. Средства, уменьшающие влияние симпатоадреналовой системы:
1) периферического действия:
• β -адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол)
• α -адреноблокаторы (празозин, дегидрированные алкалоиды спорыньи)
• β +α -адреноблокаторы (карведилол)
• ганглиоблокаторы (азаметония бромид)
• симпатолитики (резерпин)
2) центрального действия: клонидин, метилдофа.
III. Миотропные вазодилататоры:
1) Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, амлодипин.
2) Донаторы оксида азота (NO): натрия нитропруссид, нитроглицерин,
3) Препараты различных групп: бендазол, магния сульфат, гидралазин.
IV. Диуретики: гидрохлортиазид, индапамид, фуросемид.
V. Комбинированные антигипертензивные средства:
а) эналаприл+гидрохлортиазид, гидрохлортиазид+лозартан и др.
б) резерпин+гидрохлортиазид+гидралазин (Адельфан) и др.
Средства, применяемые при артериальной гипотензии.
Гипотензия может быть как хронической, так и острой (шок, коллапс, острая кровопотеря). Хроническая гипотензия (систолическое АД менее 105 мм рт. ст. ) может проявляться в виде первичной идиопатической гипотензии и вторичной гипотензии (требующей медикаментозного лечения).
Основные причины развития гипотензии – снижение сердечного выброса и/или снижение общего периферического сопротивления. Поэтому при артериальной гипотензии применяют средства:
• повышающие сердечный выброс и тонус периферических сосудов адреномиметики: адреналина гидрохлорид
• повышающие преимущественно тонус периферических сосудов:
а) адреномиметики: норадреналина гидротартрат, фенилэфрин (мезатон);
б) дофаминомиметики (допамин)
в) ангиотензинамид (гипертензин).
Адреномиметики применяют при острой артериальной гипертензии, вводят внутривенно (в виде инфузии), фенилэфрин также вводят подкожно или внутримышечно. Адреналин является высокоэффективным средством при анафилактическом шоке.
Бронхиальная астма
БА – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. Основным современным принципом лечения БА является ступенчатый подход с увеличением объёма терапии при отсутствии и/или наличии факторов риска обострений и снижения объёма терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствия факторов риска. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА.
Ступенчатая терапия БА:
· Ступень 1 – β 2-адреномиметик (агонист) короткого действия (сальбутамол) или комбинация β 2-агониста короткого действия + ипратропия бромида или низкие дозы ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) (беклометазон, будесонид, флютиказон, циклезонид).
· Ступень 2 – низкие дозы ИГКС или антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст, пранлукаст) + низкие дозы теофиллина.
· Ступень 3 – низкие дозы ИГКС и длительно действующих β 2-агонистов (формотерол, индакатерол, сальметерол) или средние и высокие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС + тиотропий или низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат или низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения.
· Ступень 4 – средние или высокие дозы ИГКС и длительно действующих β 2-агонистов или высокие дозы ИГКС + тиотропий или высокие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат или высокие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения.
· Ступень 5 – дополнительная терапия: тиотропий, омализумаб, низкие дозы оральных ГКС
Клиническая фармакология анорексигенных средств
Анорексигенные (от лат. an – отрицание, orexis – голод и gennao - рождаю) средства применяют для лечения ожирения, связанного с перееданием (алиментарное ожирение). Ожирение – фактор риска в развитии атеросклероза, АГ, сахарного диабета, ЖКБ, мочекаменной болезни, подагры, остеоартрита и других заболеваний.
Сибутрамин (таб. 5 мг) – анорексигенное. Ингибирует обратный захват нейромедиаторов – серотонина и норадреналина из синаптической щели, потенцирует синергические взаимодействия центральных норадреналин- и серотонинергической систем. Уменьшает аппетит и количество потребляемой пищи (усиливает чувство насыщения), увеличивает термогенез (вследствие опосредованной активации бета3-адренорецепторов), оказывает влияние на бурую жировую ткань. Противопоказания – ИБС, ХСН, АГ, гипертиреоз, беременность, лактация, алкогольная зависимость.
Клиническая фармакология противорвотных средств
Противорвотное действие могут оказывать вещества, влияющие на разные звенья нервной регуляции. При рвоте, вызванной местным раздражением желудка, эффективны обволакивающие и вяжущие средства, местные анестетики. Некоторые нейротропные препараты снижают возбудимость рвотного центра и хеморецепторной пусковой зоны. Последняя содержит дофаминовые, м-холинергические, Н1-гистаминовые и серотониновые рецепторы – их блокада обусловливает эффект. С влиянием на серотониновые (5-НТ3) рецепторы связано действие ондансетрона, трописетрона, эффективных при рвоте, вызванной противоопухолевыми препаратами (стало возможным значимо повышать дозировку последних). Метоклопрамид также тормозит серотониновые (5-НТ3) рецепторы, одновременно блокируя дофаминовые (D2) рецепторы. Холинолитики, H1-антигистаминные средства (скополамин, дифенгидрамин, прометазин и др. ) применяются в профилактике и лечении морской и воздушной болезни, болезни Меньера. Эффективными противорвотными средствами являются нейролептики из группы фенотиазина и бутирофенона, действующие на дофаминергические системы.
Мяты перечной листья – содержит эфирное масло, урсоловую и олеаноловую кислоты, дубильные вещества, флавоноиды, каротиноиды, бетаин, геспередин. Настой оказывает седативное, умеренное спазмолитическое, желчегонное, противорвотное и местнораздражающее (раздражает нервные окончания слизистых оболочек) действие. При нанесении на слизистые оболочки оказывает умеренное анальгезирующее действие. Применение – тошнота, рвота, спазм гладких мышц (почечная колика, желчная колика, кишечная колика). Улучшение вкуса микстур (для настойки).
Ондансетрон (таб. 4 и 8 мг; р-р для инъекций 0, 2% 2 и 4 мл) – противорвотное средство. Профилактика и лечение тошноты и рвоты, вызванных цитостатической химиотерапией и лучевой терапией, у взрослых; профилактика и лечение тошноты и рвоты, вызванных цитостатической химиотерапией, у детей; профилактика и лечение послеоперационной тошноты и рвоты у взрослых и детей.
Метоклопрамид (таб. 10 мг; р-р для инъекций 0, 5% 2 мл) – противорвотное средство. Специфический блокатор дофаминовых (D2) и серотониновых (5-НТ3) рецепторов, угнетает хеморецепторы триггерной зоны ствола мозга, ослабляет чувствительность висцеральных нервов, передающих импульсы от пилоруса и двенадцатиперстной кишки к рвотному центру. Через гипоталамус и парасимпатическую нервную систему (иннервация желудочно-кишечного тракта) оказывает регулирующее и координирующее влияние на тонус и двигательную активность верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (в т. ч. тонус нижнего пищеварительного сфинктера в покое). Повышает тонус желудка и кишечника, ускоряет опорожнение желудка, уменьшает гиперацидный стаз, препятствует пилорическому и эзофагеальному рефлюксу, стимулирует перистальтику кишечника. Нормализует отделение желчи, уменьшает спазм сфинктера Одди, не изменяя его тонуса, устраняет дискинезию желчного пузыря.
Скополамин (р-р для инъекций 0, 25% 1 мл) – противорвотное, спазмолитическое и седативное средство. Снижает секрецию экзокринных желез; вызывает выраженное снижение тонуса гладких мышц, амплитуды и частоты перистальтических сокращений желудка и кишечника, умеренное уменьшение тонуса желчного пузыря (у лиц с гиперкинезией желчевыводящих путей); при гипокинезии – тонус желчного пузыря повышается до нормального уровня. Вызывает расслабление гладкой мускулатуры матки, мочевого пузыря и мочевыводящих путей; оказывая спазмолитическое действие, устраняет болевой синдром. Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, вызванную повышением тонуса n. vagus или холиностимуляцией, увеличивает объем дыхания, угнетает секрецию бронхиальных желез.
Дифенгидрамин (таб. 50 мг; свечи 50 мг; р-р для инъекций 1% 2 мл) – противоаллергическое, местноанестезирующее, антигистаминное, противорвотное, холинолитическое, снотворное, седативное действие. Применение – крапивница, поллиноз, вазомоторный ринит, зудящие дерматозы, острый иридоциклит, аллергический конъюнктивит, ангионевротический отек, капилляротоксикоз, сывороточная болезнь, аллергические осложнения при лекарственной терапии, переливании крови и кровезамещающих жидкостей; комплексная терапия анафилактического шока, лучевой болезни, БА, ЯБЖДК и гиперацидного гастрита; простудные заболевания, нарушения сна, премедикация, обширные травмы кожи и мягких тканей (ожоги, размозжения); паркинсонизм, хорея, морская и воздушная болезнь, рвота, в т. ч. при беременности, синдром Меньера; местная анестезия у пациентов с аллергическими реакциями на местноанестезирующие препараты в анамнезе.
Клиническая фармакология возбуждающих аппетит средств
Для повышения аппетита и стимуляции секреции пищеварительных желез применяют, так называемые, горечи. В качестве горечей используются настои, отвары, настойки и экстракты из растений: аира корневища, полыни трава, одуванчика корни, вахты трёхлистной листья, золототысячника трава и др. Эти препараты, раздражая вкусовые рецепторы языка, возбуждают центр голода, повышают аппетит и стимулируют выделения желудочного сока. Применяют их за 10-15 мин до еды.
Базисная терапия хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Хронический гастрит – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, при котором нарушается физиологическая регенерация слизистого эпителия с прогрессирующей его атрофией и развитием секреторной, моторной и инкреторной недостаточности функций.
Этиопатогенетические факторы:
Экзогенные:
· Алиментарный (механически, химически, термически «грубая пища», питание всухомятку, нерегулярное)
· Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголя, постоянное использование жевательной резинки)
· Профессиональные вредности (СВЧ, вибрация, пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная, силикатная пыль)
· Лекарственные (резерпин, НПВС, ГКС)
· Стрессы
· Helycobakter pylori (Нр) (в 85-90% случаев)
Эндогенные:
· Воспалительные заболевания органов брюшной полости
· Хронические очаги инфекции (ротовая полость, ЛОР-органы)
· Эндокринные (сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоз, гипокортицизм)
· Токсико-метаболический (кетоацидоз, уремия)
· Гипоксические (дыхательная, сердечная недостаточность, анемия)
· Аллергия
· Отягощённая наследственность
Принципы терапии хронического гастрита
1. Этиотропная терапия – устранение провоцирующих факторов, вредных привычек, эрадикация Нр, диета, психотропные средства
2. Патогенетическая терапия – коррекция секреторных и моторных нарушений
3. Симптоматическая терапия – купирование болевого синдрома, диспепсических жалоб
При пониженной кислотности:
· заместительная терапия (ацедин-пепсин, пепсидил);
· стимуляция секреции (эуфиллин, никотиновая кислота, лимонтар, глюконат кальция);
· улучшение микроциркуляции (курантил, продектин);
· симптоматическая (спазмолитики, прокинетики, растительные средства, поливитамины).
При повышенной кислотности:
· секретолитики (Н2-гистаминоблокаторы – циметидин, ранитидин, фамотидин, роксатидин; ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол; холинолитики – метацин, гастроцепин);
· антациды (невсасывающиеся – маалокс, альмагель, гастал, гевискон; адсорбирующие – викалин, викаир, вентрисол; всасывающиеся – сода, магнезия жжёная);
· гастропротекторы (обволакивающие и вяжущие – де-нол, сукральфат, фитопрепараты (ромашка, лён, подорожник, сушеница, девясил, мята, тысячелистник, зверобой); синтетические аналоги простагландина Е1 – мизопростол; стимуляторы синтеза эндогенного простагландина Е2 – ребапамид);
· антибиотики (при выявлении Нр – тетрациклины, метронидазол, макролиды, нитрофураны, пенициллины, левофлоксацин и др. ).
Эрадикационная терапия
При обнаружении хеликобактерной инфекции, необходима её эрадикация, что является важнейшим фактором профилактики развития рака желудка.
Терапия первой линии:
· Тройная стандартная терапия – ИПП + 2 антибиотика 7 или 14 дней (омепразол 20 мг 2 р/с + кларитримицин 500 мг 2 р/с + амоксициллин 1 г 2 р/с) или
· Последовательная терапия – ИПП + амоксициллин 5 дней, затем ИПП + кларитромицин + метронидазол 5 дней
Терапия второй линии (квадротерапия):
· ИПП + соли висмута + 2 антибиотика 7 или 14 дней (де-нол 240 мг 2 р/с + тетрациклин 500 мг 4 р/с + метронидазол 500 мг 3 р/с
Терапия третьей линии:
· ИПП + амоксициллин (или кларитромицин) + левофлоксацин 250 мг 2 р/с, или
· ИПП + амоксициллин + фуразолидон 200 мг 2 р/с, или
· ИПП + амоксициллин + рифабутин 150 мг 2 р/с
В качестве адьювантной терапии, при эрадикации целесообразно использование пробиотиков (линекс, бифиформ), пребиотиков (дюфалак), молочнокислых продуктов.
Базисная терапия хронического гепатита, холангита, холецистита, дискинезии желчевыводящих путей, жёлчнокаменной болезни
Хронический гепатит – это диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмацитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией и некрозом печёночных клеток при сохранении дольковой структуры печени. Базисная терапия включает диету (стол №5); ограничение соли, минеральной воды; показаны витамины С, Р, Е и др. ЛП, применяемыми для лечения вирусных гепатитов являются интерфероны (реаферон, интрон А, роферон А, виферон), индукторы интерферонов (циклоферон, амиксин, полудан, полигуацил, ридостин, ларифан), противовирусные препараты (видарабин, рибавирин, ламивудин, зидовудин, адефовир), препараты тимуса (имунофан, миелопид). В качестве вспомогательной терапии при хронических вирусных гепатитах целесообразно использовать лактулозу, энтеродез, энтерол, при необходимости – панкреатин, энзистал, фестал, креон и др.
При персистирующем хроническом гепатите применяют следующие группы ЛП:
· гепатопротекторы (эссенциале, карсил, силибор, силимарин, зиксорин, гептрал, гепатил, гепарген, гепалиф);
· гепаторепаранты (сирепар, прогепар, рипазон);
· при холестазе (липоевая кислота, холестирамин);
· витаминотерапия (В2, В6, В12, фолиевая кислота).
Первичный билиарный холангит (заболевание преобладает у женщин, в возрасте от 30 до 65 лет – в 95% случаев) – хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся прогрессирующим негнойным деструктивным воспалением мелких внутрипечёночных желчных протоков, их дальнейшим разрушением и исчезновением с последующим формированием фиброза и его конечной стадии – цирроза печени.
Первичный склерозирующий холангит (заболевание преобладает у мужчин младше 40 лет – в 70% случаев) – хроническое прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся воспалением, фиброзом и развитием стриктур средних и крупных внутри- и внепечёночных протоков.
Базисная терапия хронического холангита – урсодезоксихолевая кислота (пожизненно в дозе 15-20 мг/кг/сутки), при слабом ответе + фенофибрат (в дозе до 200 мг/сутки), при непереносимости – обетихолевая кислота (в дозе до 10 мг/сутки, в течение 6 месяцев). Дополнительно: витамины А, D, E, K, B9, B12, препараты железа (при анемии), препараты кальция (при остеопорозе).
Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, характеризующееся нарушением его моторно-эвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов.
Базисная терапия хронического холецистита – диета (стол №5), обильное питьё, исключить из рациона больных острые и холодные блюда; пряности; алкоголь; жареную, жирную, копчёную пищу; сдобу; мясные и рыбные бульоны; газированные и холодные напитки; орехи; кремы; продукты, содержащие большое количество холестерина (печень, мозги, яичный желток, бараний и говяжий жир и т. д. ). В случае хронического некалькулёзного холецистита бактериальной этиологии назначают: антибактериальные препараты (ампицилин 4-6 г/сутки; цефазолин 2-4 г/сутки; кларитромицин 500 мг 2 р/сутки; ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сутки; при лямблиозе – 1, 5 г 1 раз в день вечером, 2 дня). Антихолинергические средства (р-р для инъекций атропин 0, 1% 1 мл; р-р для инъекций платифиллина гидротартрата 0, 2% 2мл); спазмолитические средства (дротаверин, папаверин, мебеверин, гимекромон); для подавления тошноты и рвоты – метоклопрамид и домперидон. При холестериновых камнях – урсодезоксихолевая кислота 15 мг/кг/сутки в 3 приема.
Дискинезия желчевыводящих путей – заболевание функциональной природы, обусловленное нарушением моторики (развитие преходящей функциональной обструкции) и повышением висцеральной чувствительности. Выделяют дискинезию желчного пузыря и дискинезию сфинктера Одди, а понятия «гипертоническая дискинезия» и «гипотоническая дискинезия» в настоящее время не выделяют.
Базисная терапия дискинезия желчевыводящих путей – диета (стол №5), частый приём пищи (каждые 3-4 часа), в течение 1, 5-2 часов после приёма пищи следует избегать длительных наклонов и горизонтального положения (остальное, см. хронический холецистит). Спазмолитики (нитроглицерин (ТТС-формы); нифедипин; гиосцин бутилбромид 10-20 мг 3 р/д; мебеверин по 200 мг 2 р/д до еды; тримебутин по 200 мг 3 р/д. Урсодезоксихолевая кислота 20 мг/кг/сутки в два приёма. Холеретики (оксафенамид, никодин, циквалон). Снижающие литогенность (экстракт из листьев артишока полевого). Антидепрессанты (амитриптилин по 10 мг перед сном).
Жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ, син.: холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при которой наблюдается образование камней в жёлчных протоках. При образовании камней в желчном пузыре, говорят о «холецистолитиазе», в общем желчном протоке – о «холедохолитиазе», во внутрипечёночных протоках – о «внутрипечёночном холелитиазе».
Базисной терапии как таковой нет, в случае обострения и развития острого холецистита и острого холангита – срочная холецистэктомия. Для купирования билиарной колики можно применять спазмолитики (гиосцина бутилбромид 10-20 мг внутрь «по требованию»; мебеверин 200 мг «по требованию»; тримебутин по 200 мг 3 р/д в течение 30 дней). При бессимптомном течении наиболее целесообразно придерживаться тактики наблюдения пациента без активного лечения. Поддержание нормальной массы тела и рациональное питание помогают предотвратить развитие острого холецистита. Калорийность рациона умеренная, приём пищи 5-6 раз в день, исключить жирную, острую, жареную, копчёную пищу, выпечку и простые углеводы. Обязательно физические нагрузки (есть комплексы упражнений).
Лекарственные растения применяемые в терапии хронического гепатита, холангита, холецистита, дискинезии желчевыводящих путей, жёлчнокаменной болезни
Хронический гепатит – настои и отвары лекарственных растений, обладающих противовирусным (зверобой, календула, чистотел, ромашка) и слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (лопух, мята, спорыш и др. ).
Хронический холангит – настой травы овса посевного
Хронический холецистит – отвар плодов шиповника, настой цветков календулы, кукурузных столбиков с рыльцами
Дискинезия желчевыводящих путей – ЛПРП из кукурузных рылец, плодов шиповника, травы чистотела, куркумы, цветков бессмертника песчаного)
Жёлчнокаменная болезнь – отвар листьев брусники; отвар корневища горца змеиного; настой листьев иван-чая; настой цветков бессмертника; корень цикория, плоды шиповника, плоды рябины, плоды барбариса).
Принципы терапии хронического панкреатита
Хронический панкреатит – длительное хроническое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся сочетанием прогрессирующего воспалительного процесса с деструкцией ацинарного аппарата: жировая дистрофия, атрофия железистой паренхимы и развитие фиброзной ткани.
Базисная терапия хронического панкреатита – диета (высококалорийная, высокобелковая, высокоуглеводная, преимущественно растительная), частый приём пищи (до 10 раз в день), отказ от вредных привычек. Ингибиторы протонной помпы (омепразол и др. ). Ферментные препараты (панкреатин и др. ), действует по механизму обратного торможения выработки ферментов поджелудочной железы. Спазмолитики (мебеверин, дротаверин и др. ). Витамины (A, D, E, K, F).
Классификация слабительных средств, механизмы действия
В эту группу объединены препараты, способствующие дефекации, по механизму действия их делят на следующие группы:
· вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника (корень ревеня, кора крушины, плоды жостера, листья сенны, сабур, касторовое масло, изафенин и др. );
· механически (за счёт растяжения) раздражающие рецепторы слизистой оболочки кишечника (солевые слабительные – натрия сульфат, магния сульфат; соль карловарская и др.; морская капуста, семена льна, агар-агар, лактулоза и др. );
· способствующие размягчению каловых масс, облегчающие их продвижение по кишечнику (вазелиновое масло; миндальное, оливковое и другие растительные масла; спазмолитики – при спастических запорах и др. ).
Побочные эффекты и противопоказания слабительных средств
Послабляющие и слабительные средства применяют при острых и хронических запорах. Солевые слабительные при хронических запорах не назначают, их используют при острых запорах и в случаях, когда необходимо быстрое опорожнение кишечника (например, при пищевых интоксикациях). Противопоказаны они при кишечной непроходимости, синдроме острого живота, аппендиците и других воспалительных процессах в брюшной полости, острых лихорадочных состояниях, не рекомендуются – при запорах неврогенного и эндокринного генеза, не следует назначать длительно – во избежание серьезных нарушений функций кишечника (развитие диареи с метаболическими расстройствами, дегидратация, снижение продукции кишечных ферментов, атония толстого кишечника и др. ). При спастических запорах требуются спазмолитики.
Для антрагликозидов характерны следующие недостатки:
· быстро развивается привыкание;
· вынужденное повышение дозы ведет к развитию болевого синдрома, возникновению труднокупируемой диареи с потерей электролитов, вследствие чего могут развиться слабость, головокружение, ортостатическая гипотензия и аритмия;
· вызывают дегенеративные изменения нервной системы толстой кишки;
· оказывая мутагенное, генотоксическое действие, увеличивают риск развития колоректального рака;
· метаболиты могут абсорбироваться и попадать в энтерогепатическую циркуляцию, накапливаться в почках;
· отмечен повышенный риск развития карциномы мочевого пузыря.
Классификация антидиарейных средств, механизмы действия
Чаще всего диарея является защи
|
|
|
