 |
II. Аномалия родовой деятельности. Классификация. 1 – ая слабость родовой деятельности.
|
|
|
|
II. Аномалия родовой деятельности. Классификация. 1 – ая слабость родовой деятельности.
Этиология и патогенез. Причины возникновения аномалий родовой деятельности многообразны. Это могут быть факторы, которые имелись еще до наступления беременности: аномалии развития половых органов, анатомические изменения таза, генитальный инфантилизм, опухоли матки(миома), рубец на матке (после кесарева сечения, консервативной миомэктомии), рубцовые изменения и опухоли шейки матки, хронические воспалительные заболевания матки (после абортов, внутриматочной контрацепции), нарушения менструального цикла, бесплодие (эндокринное), ожирение. К факторам, возникшим во время беременности, относятся многоводие, маловодие, крупный плод, аномалии расположения плаценты и плода, истмико-цервикальная недостаточность. В процессе родов аномалиям родовой деятельности могут предшествовать патологический прелиминарный период, утомление роженицы, неадекватное обезболивание при болезненных схватках, клинически узкий таз, ятрогенные причины (нерациональное ведение родов).
При аномалиях родовой деятельности отмечается нарушение энергетического обмена в мышце матки. В миоците аэробное окисление сменяется на менее эффективное анаэробное, что ведет к накоплению недоокисленных продуктов метаболизма глюкозы. Уменьшается поступление кислорода из-за снижения маточно-плацентарного кровотока. Происходит декомпенсация энергетического обмена в миометрии, усугубляется аномалия сократительной деятельности матки, формируется «порочный круг».
Классификация. Согласно Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-Х), различают следующие нозологические единицы.
|
|
|
Нарушение родовой деятельности (родовых сил):
· Первичная слабость родовой деятельности;
· Другие виды слабости родовой деятельности;
· Стремительные роды;
· Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки;
Затяжные роды:
· Затянувшийся первый период родов;
· Затянувшийся второй период родов;
· Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т. д.
В отечественном акушерстве применяется более простая классификация аномалий сократительной деятельности матки:
I. Патологический прелиминарный период.
II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):
· Первичная;
· Вторичная;
· Слабость потуг (первичная, вторичная).
III. Чрезмерно сильная родовая деятельность.
IV. Дискоординированная родовая деятельность:
· Дискоординация;
· Гипертонус нижнего сегмента;
· Судорожные схватки ( тетания матки);
· Циркулярнаядистоция (контракционное кольцо).
Первичная слабость родовой деятельности
Первичной слабостью родовых сил называется такое их состояние, когда схватки с самого начала родов бывают слабыми и неэффективными и остаются такими в течение латентной фазы (до 4 см открытия маточного зева) родов периода раскрытия или вплоть до окончания родов. Частота слабости родовых сил составляет 8-10% от общего числа родов, причем у первородящих слабость родовой деятельности наблюдается в два раза чаще, чем у повторнородящих (рис. 3. 8. 1).
Все причины развития первичной слабости родовой деятельности можно разделить на 3 группы:
· Общего характера;
· Зависящие от функциональных изменений в мышце матки;
· Зависящие от органических изменений матки.
К причинам общего характера относятся: инфантилизм, нервно-психические нарушения, общее истощение беременной.
Функциональные изменения – это недостаточное накопление к концу беременности актомиозина и других биологически активных веществ в миометрии, нарушение синтеза ДНК, РНК и окислительно-восстановительных процессов в организме беременной и особенно в миометрии. К причинам функциональных изменений матки относятся также ее перерастяжение при многоводии, многоплодии и крупном плоде. Одним из важных звеньев патогенеза является нарушение транспорта кальция в гладкомышечные клетки миометрия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток. При физиологической родовой деятельности увеличение входа ионов кальция в миоцит осуществляется за счет открытия кальциевых канальцев, что не происходит при слабости родовой деятельности.
|
|
|
Органические изменения в матке могут быть вызваны ее недоразвитием и пороками ее развития, дегенеративными процессами, сопровождающимися заменой гладкомышечных волокон соединительной тканью, опухолями (миома) матки и рубцами после кесарева сечения или других операций на матке.
Клиническая картина родов при первичной слабости родовой деятельности очень разнообразна. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими, или же частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятными для исхода родов являются редкие, но удовлетворительной силы схватки.
Часто первичная слабость родовой деятельности сопровождается ранним, а нередко и дородовым излитием околоплодных вод, что может вести к развитию инфекции в родах, к гипоксии и гибели плода. Из-за нарушения сократительной способности матки в последовом периоде могут возникнуть аномалии отслойки плаценты с развитием кровотечения. Эта же причина может явиться результатом развития в раннем послеродовом периоде гипотонического и даже атонического кровотечения.
Диагноз первичной слабости ставится на основании характерной клинической картины, выявляемой при динамическом наблюдении за роженицей и выражающейся а слабых коротких и редких схватках, но в первую очередь при выявлении недостаточной динамики родов. При графическом изображении динамики состояния шейки матки на партограмме выявляется удлинение латентной фазы родов ( более чем на 1 ч для повторнородящих и на 2 ч для первородящих).
|
|
|
Акушерка должна определять в динамике частоту схваток, силу и продолжительность. При нормальной родовой деятельности показатель частоты схваток составляет 3-4 за 10 мин, продолжительность – около 60 секунд, амплитуда – 40-60 ммрт. ст.
Акушерка внимательно относится к жалобам роженицы на болезненность схваток, при уменьшении болезненности ( без применения обезболивающих средств) следует заподозрить слабость родовой деятельности. Акушерка обязательно оценивает высоту стояния предлежащей части плода и сравнивает полученные данные с нормативами.
Средняя продолжительность родового акта у первородящих составляет в среднем 12-14 ч, при этом продолжительность латентной фазы I периода – около 8 ч; активной фазы примерно 5 ч, а II период родов длится около 60 мин.
Средняя продолжительность родов у повторнородящих составляет в среднем 7-8 ч, из них латентная фаза – около 5 ч; активная фаза примерно 2 ч, а II период родов около 30 мин. Таким образом, средняя продолжительность родов у первородящих составляет 12=14 ч, а у повторнородящих – 7-8 ч.
При установлении диагноза первичной слабости родовых сил следует сразу же приступить к лечению. Существует два главных способа усилить родовую деятельность – это амниотомия и введение медикаментозных средств. С этой целью используют утеротонические препараты: окситоцин и простагландины (энзапрост). Одновременно решается вопрос об адекватном обезболивании. Ели роженица утомлена, то к стимуляции родовой деятельности приступают после предоставления ей кратковременного медикаментозного сна-отдыха (внутривенное введение р-раY- оксимасляной кислоты – ГОМК), который проводится анестезиологом и анестезисткой. Возможна родостимуляция на фоне регионарного обезболивания (эпидуральная или спинальная анестезия).
Окситоцин вводят внутривенно или трансбуккально в виде таблеток (дезаминоокситоцин), энзапрост вводят только внутривенно капельно.
Для этого необходимо приготовить раствор инфузомат. Раствор инфузомата готовят следующим образом: 1 мл окситоцина, содержащий 5 ЕД, разводят 20 мл изотонического раствора для инфузомата ( для капельницы – в 500 мл стерильного 5% р-ра глюкозы или в 500 мл 0, 9% р-ра хлорида натрия). Затем пунктируют вену и к игле присоединяют инфузомат или капельницу с раствором.
|
|
|
Введение окситоцина через инфузомат должно быть со скоростью 5 ЕД за 3 ч. Внутривенное капельное введение раствора начинают медленно – по 6-8 кап в мин. При отсутствии эффекта через 15 мин количество капель увеличивают на 5 в мин и так до получения эффекта, т. е. развития эффективной родовой деятельности.
Общее количество капель в минуту не должно превышать 40 кап в мин. Если эффект не наступает в течение 2-3 ч, инфузию р-ра необходимо прекратить и пересмотреть план ведения родов. Более эффективно введение окситоцина через инфузомат (5 ЕД/3ч). При достаточном эффекте и дозированном введении через инфузомат стимуляцию внутривенным введением окситоцина можно продолжить до окончания родов, так как прекращение его введения часто приводит к ослаблению сократительной деятельности матки.
При сильной родовой деятельности инфузию нужно прекратить, т. к. при чрезмерной дозировке можно легко добиться гиперстимуляции матки. При этом может произойти преждевременная отслойка плаценты, гипоксия плода и могут появиться признаки угрожающего разрыва матки.
Выраженным родостимулирующим эффектом обладают простагландины Е и F2a (простенон и энзапрост). Для внутривенного введения через инфузомат 5 мг простагландина F2a разводят в 20 мл изотонического раствора, скорость введения 5 мг в час ( для введения с помощью капельницы в 500 мл 5% р-ра глюкозы или физ. раствора, начиная с 6-8 кап в 1 мин и доводя постепенно до 40 кап в зависимости от эффекта). Сокращающее действие простагландина на матку начинает проявляться уже в первые 15-30 мин инфузии.
Во время стимуляции родовой деятельности акушерке необходимо тщательно контролировать характер сократительной деятельности матки, скорость продвижения предлежащей части плода и состояние плода ( предпочтителен кардиомониторинг ), ведение партограммы обязательно. Передозировка окситоксических препаратов приводит к гипертонусу, может вызвать судорожные сокращения матки, нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии плода. При стимуляции родовой деятельности необходимо систематически проводить профилактику гипоксии плода. Введение спазмолитических и анальгетических средств является необходимым. Чаще всего применяют папаверин 2% - 2 мл, апрофен 1% - 1 мл, спазмоверин 2, 5% - 2 мл, но-шпу 2% - 2 мл и другие спазмолитики; промедол 2% - 1 мл в/м или в/в. Промедол вводят не позднее, чем за 3-4 ч до рождения ребенка, т. к. она оказывает угнетающее действие на дыхательный центр.
|
|
|
