 |
Эталон ответов на Билет № 21. 1. Внематочная беременность. Причины. Виды. Клиника. Диагностика. Лечение.
|
|
|
|
Эталон ответов на Билет № 21
1. Внематочная беременность. Причины. Виды. Клиника. Диагностика. Лечение.
В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной. В объеме материнской смертности она занимает одно из первых мест.
Причины:
· Воспалительные заболевания женских половых органов (ИППП)
· Гормональные нарушения
· ВМС в матке
· Стрессы
· Аборты!
· ЭКО
· Врожденные дефекты
· Доброкачественные опухоли
· Эндометриоз труб
· Околотрубные спайки
· Хирургические вмешательства на маточных трубах
· Неустроенная личная жизнь
МКБ предлагает следующие классификации внематочной беременности:
1. абдоминальная беременность
2. трубная беременность
А)беременность в маточной трубе
Б)разрыв трубы
В)трубный аборт
3. яичниковая беременность
4. другие формы
А)шеечная
Б)комбинированная
В)в роге матки
Г) внутрисвязочная
Д) в брыжейке матки
Е) неутонченная
В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфический слизистой, подходящей для имплантации плодного яйца. Беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. В зависимости от локализации беременность может длиться разные сроки: если плодное яйцо в истмическом отделе трубы, то 4-6 недель, если в интерстициальном – 10-12 недель. Возможно длительное развитие беременности в брюшной полости.
Клиника
протекает по двум вариантам: по типу разрыва трубы и по типу трубного аборта.
· Внезапно возникают резкие боли внизу живота с иррадиацией в плечо, лопатку, прямую кишку. Может быть потеря сознания, холодный пот. При трубном аборте появляются кровянистые выделения.
|
|
|
· При объективном осмотре: низкое АД, слабый частый пульс, кожа и слизистые бледные. При пальпации живот болезненный в месте разрыва, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно – признаки свободной жидкости в брюшной полости. Вне приступа женщина чувствует себя удовлетворительно.
· Матка в процессе беременности увеличивается в 500 раз. Труба такой способностью не обладает. Она растягивается и превращается в овоидное образование. При разрыве трубы в брюшную полость может излиться до 2 литров крови.
· При влагалищном исследовании матка незначительно увеличена, но! меньше срока. Она мягковатая, подвижная. Задний свод уплощен или выпячен, резко болезненный при пальпации (крик Дугласа). При попытке смещения шейки возникает резкая боль. Пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное, малоподвижное.
· При трубном аборте из матки происходит выделение децидуальной оболочки, болезненность заднего свода выражена слабее.
Определение уровня ХТГ. Проба на определение в сыворотке крови р-субъединицы ХТГ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время, как проба на ХТГ в моче положительна только в 50% случаев.
А) скорость нарастания ХТГ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую беременность; при нормальной беременности уровень ХТГ в крови удваивается каждые 2 дня.
Б) при пороговом уровне ХТГ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если полости матки нет эмбриона, можно предположить внематочную беременность.
В) стандартная проба мочи на беременность бывает отрицательной в 50% случаев эктопической беременности. Необходимо помнить, что нередко в случаях прерывания эктопической беременности на основании кровотечения и болей ошибочно диагностируют угрожающий аборт.
УЗИ органов малого таза помогает исключить внематочную беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХТГ 5000-6000 мМЕ/мл.
|
|
|
3. Трансвагинальное УЗИ, проводимое при помощи трансвагинального датчика, визуализирует плодное яйцо раньше, чем при трансабдоминальнойэхографии.
4. Кульдоцентез (пункция брюшной полости через задний свод влагалища) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль внизу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком.
А) иглу №18 вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление.
Б) при пункции необходимо получить жидкость
В) нормальное содержание шприца – 3-5 мл прозрачной жидкости. При наличии крови в брюшной полости получают темную жидкую кровь. Даже если содержимого в шприце нет, это не снимает диагноза внематочная беременность.
5. Лапароскопия дает возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение.
6. Гистология эндометрия. При выскабливании полости матки, полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность.
7. Реография органов малого таза. Это исследование позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности.
В современной практике применяются как оперативные, так и консервативные методы лечения внематочной беременности. Основная цель – сохранение органа и снижение вероятности рецидивов. Все операции выполняются в основном лапароскопическим методом. Основные виды операций – сальпингоэктомия, сальпинготомия, сегментарная резекция маточной трубы, сальпингооварикоэктомия. Но эти операции ведут к потере органа или к его деформации, что в последствии может стать причиной повторного возникновения внематочной беременности. Поэтому в последнее время более широко применяются консервативные методы лечения, направленные на рассасывание плодного яйца и сохранение трубы.
Для этого используется препарат метотрексат, который является антагонистом фолиевой кислоты и препятствует дальнейшему делению клеток. При лечении внематочной беременности эффективен только при прогрессирующей беременности (то есть пока плодное яйцо «живое»). Так же его применяют при спаечных процессах в малом тазу, после органосохраняющих операциях.
|
|
|
· После перенесенной внематочной беременности следующую беременность можно планировать не ранее чем через полгода. В это время рекомендуется предохраняться комбинированными оральными контрацептивами, причем не только с целью предохранения от нежелательной беременности, но и для регуляции гормонального фона, ведь прерывание беременности это всегда гормональный стресс для организма. Это важно для того, чтобы следующая беременность была нормальной.
· Кроме того, после прерывания внематочной беременности рекомендуется провести курс профилактической противовоспалительной терапии. Затем хороший эффект дает санаторно-курортное лечение.
· Если у женщины отрицательный резус, то после внематочной беременности вводится антирезусный иммуноглобулин для профилактики резус-конфликта при последующей беременности.
· Нормально забеременеть и выносить беременность можно и с одной маточной трубой, хотя конечно в этом случае чтобы забеременеть может потребоваться больше времени. При сохранении трубы повышен риск повторной внематочной беременности.
· Удаление обеих маточных труб является показанием для ЭКО.
|
|
|
