 |
Таблица 3. 3. Лечение. Оказание помощи на догоспитальном этапе
|
|
|
|
Таблица 3
| Признаки | Частота (%) |
| Свободная жидкость в брюшной полости | 60 |
| Жидкость в сальниковой сумке | 57 |
| Жидкость вокруг ПЖ | 57 |
| Жидкость в забрюшинном пространстве | 57 |
| Околопочечная жидкость справа и слева | 46 |
| Утолщение капсулы Героты | 46 |
| Гематомы брыжейки | 37 |
| Жидкость между ПЖ и двенадцатиперстной кишкой | 17 |
· При сомнении в целости протока ПЖ рекомендуется выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Данные литературы свидетельствуют о недостаточном опыте применения ЭРХПГ в педиатрической практике [17, 18]. Имеющиеся сведения об использовании ЭРХПГ у детей с диагностической целью убеждают в том, что метод обладает высокой степенью чувствительности в обнаружении повреждения протока ПЖ. Однако, в связи с риском развития осложнений в виде панкреатита и инфицирования параорганной жидкости, а также техническими сложностями выполнения у детей оно должно применяться в качестве крайней меры [18].
· Пациентам со стабильной гемодинамикой и при отсутствии шока рекомендуется выполнить диагностическую лапароскопию [27].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При подозрении на травму поджелудочной железы выполняют диагностическую лапароскопию по обычной методике.
Прямые признаки травмы ПЖ:
• Наличие геморрагического выпота в брюшной полости.
• Пятна жирового некроза на серозной оболочке внутренних органов и париетальной брюшине.
• Геморрагическая инфильтрация сальника, корня брыжейки кишки.
|
|
|
• Выбухание желудка, малого сальника, желудочно-ободочной связки.
Косвенные признаки травмы ПЖ:
• Гипертермия и отёчность малого сальника, серповидной и круглой связок печени
• Пастозность и инфильтрация lig. gastrocolica.
• Парез желудка и поперечной ободочной кишки.
На начальных этапах лапароскопического вмешательства выполняют первичную санацию брюшной полости аспирацию выпота и предварительное промывание брюшной полости стерильным физиологическим раствором. Затем переходят к осмотру ПЖ. Для этого рассекают желудочно-ободочную связку на участке до 4-5 см, предварительно осуществив гeмостаз путём биполярной коагyляции стандартными биполярными щипцами. После этого производят осмотр сальниковой сумки. При ее осмотре первоначально аспирируют содержимое, сгустки крови и удаляют некротические ткани. Железу обкалывают прокаином с добавлением антибиотиков, ингибиторов протеаз, рассекают капсулу железы. Оперативное вмешательство завершают дренированием сальникой сумки двумя пластиковыми трубками диаметром 4-5 мм для постоянного оттока экссудата, поддержания холодового режима путём постоянного орошения сальниковой сумки холодным антисептическим раствором. Аналогичными трубками дренируют также брюшную полость в эпигастральной области и области малого таза. Лапароскопия у 90% детей позволяет уточнить характер повреждения органов живота, в 50% случаев отказаться от оперативного вмешательства, убедившись в завершенности спонтанного гемостаза и определить тактику консервативного лечения [27].
3. Лечение
Оказание помощи на догоспитальном этапе
В соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия» (приказ МЗ РФ №562н от 31. 10. 2012 г. ) дети с подозрением на травму ПЖ бригадой скорой медицинской помощи должны доставляться в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей. Медицинская помощь детям с травмой ПЖ должна быть специализированной и оказываться врачами-детскими хирургами. При подозрении или выявлении у ребенка травмы ПЖ врачи общей практики, скорой медицинской помощи, врачи-педиатры должны направить ребенка к врачу-детскому хирургу. Не следует стремиться к подтверждению диагноза на догоспитальном этапе. Предположение о наличии повреждения ПЖ у ребенка на основании анамнеза и первичной оценки симптомов на догоспитальном этапе является основанием для экстренного направления в детское хирургическое отделение.
|
|
|
Лечение детей с травмой ПЖ может быть консервативным и хирургическим. Выбор оптимального метода лечения является предметом дискуссии среди детских хирургов. Возможно, это обусловлено отсутствием рандомизированных исследований, посвященных сравнительному анализу результатов консервативного и хирургического лечения. Систематический анализ литературы из базы данных COCHRANE показал отсутствие публикаций, основанных на доказательной медицине, касающихся достоинств и недостатков консервативного и хирургического лечения детей с травмой ПЖ 3-5 степенью[19]. Среди хирургов существует согласие в том, что дети с 1-2 степенью травмы ПЖ должны лечиться консервативно, которое бывает безопасным и успешным почти в 100% случаев [19, 20]. Относительно детей с 3-5 степенью травмы ПЖ имеется большое разнообразие рекомендаций по хирургическому лечению.
|
|
|
