 |
1. Определение и распространенность шизофрении. Теории шизофрении. Классификация по МКБ 10. Критерии диагностики по Блейеру. Типы течения.
|
|
|
|
1. Определение и распространенность шизофрении. Теории шизофрении. Классификация по МКБ 10. Критерии диагностики по Блейеру. Типы течения.
Шизофрения – медленно или быстро прогрессирующее психическое заболевание, протекающее с характерными изменениями личности, выражающиеся в утрате единства психических процессов, в эмоциональном оскуднении, снижении волевой активности и энергетического потенциала, нарушении мышления и развитием в течении болезни т. н. шизофренического слабоумия.
Распространенность
В 1997 году были опубликованы данные ВОЗ, согласно которым в мире насчитывается 45 млн больных шизофренией (0, 77%)
Распространенность расстройств шизофренического спектра:
· шизотипальных личностных расстройств – 1-4%
· атипичных психозов и бредовых нарушений – 0, 7%
Болезненность и заболеваемость шизофренией в разных возрастных группах
· самая высокая заболеваемость приходится на возраст 20-25 лет
· наивысший уровень болезненности в возрастной группе 25 лет – 44 года (11 на 100 тыс. населения)
· 8 больных на 100 тыс. населения – в возрастной группе 18 лет – 24 года
· Распространенность у детей до 12 лет – 0, 17-0, 4
Теории шизофрении
Биологические теории возникновения шизофрении указывают на генетические, обменные и органические (атрофические) факторы, играющие роль в развитии данного заболевания. Вместе с тем до сих пор не удалось выявить ни одного нозологически специфичного биологического фактора в развитии данного расстройства.
Нейрохимическая гипотеза
· Наиболее известной является концепция гиперактивности допаминовых систем при шизофрении
· Ее подкрепляет то, что препараты, блокирующие в эксперименте допаминовые рецепторы, наиболее эффективны в устранении симптомов шизофрении
|
|
|
· В то же время средства, усиливающие передачу допамина (амфетамины) – обостряют симптоматику.
Гипотеза социокультурного происхождения
· Основана на обнаружении диспропорционально более выгодного представительства больных в низших социоэкономических слоях индустриально развитого общества.
· Предполагается, что от одной до двух третей бездомных, больны шизофренией.
Гипотеза коммуникативных девиаций
Наиболее типичные коммуникативные девиации в родительской семье больного шизофренией:
· Частая и непредсказуемая смена поощрений и порицаний.
· Эмоциональная близость и дистантирование от ребенка.
· Псевдовзаимность, гибко ограждающая семейные трудности от окружающих – т. н. резиновым забором ( не принято обсуждать характер взаимодействия членов семьи, возникающие расхождения во мнениях, высказывать внутренние потребности членов семьи).
· Перекошенный брак – один из родителей доминирует, повышенно опекая больного, второй устраняется, пассивен.
· Расщепленный брак – открытый конфликт между родителями, борьба за власть над ребенком, попытки вовлечь его в борьбу на свою сторону.
· Двойные путы – самый характерный стереотип. Больной стимулируется кем то из родителей, обычно матерью, к поведению, которое затем порицается. Противоречивость требования родителя всегда сопровождается запретом ребенку как игнорировать их, так и протестовать против их несовместимости. В результате тормозится как выработка зрелых, автономных форм поведения, так и рефлексов поведения больного в целом. Характерно, что этот стереотип всегда униполярен – т. е. противоречивые требования исходят о одного из родителей.
Классификация по МКБ 10
· Параноидная форма
· Простая форма
· Гебефренная форма
· Кататоническая форма
|
|
|
· Недифференцированная форма
· Резидуальная форма
В классификацию включены также постшизофреническая депрессия, другие формы шизофрении и шизофрения неуточненная.
Критерии диагностика по Блейеру
Четыре А:
· Аутизм
· Ассоциативные расстройства
· Аффективные расстройства
· Амбивалентность
Аутизм был описан Блейером как:
· Отрыв личности пациента от окружающей действительности с возникновением особого внутреннего мира, доминрующего в психической деятельности пациента.
· Суждения, позиции, виды, этические оценки больных становятся не только крайне субъективными, но и непонятными.
· Особое мировоззрение, иногда возникает аутистическое фантазировании.
· По мере прогрессирования заболеваний внутренний мир оскудевает ( что иногда констатируют сами пациенты)
Следующая тенденция это нарушение ассоциативного процесса. При шизофрении мы имеем дело с тенденцией образовывать ассоциации, связи между понятиями на основании т. н. латентных (слабых, не очевидных, не являющихся основными) признаков. В результате мышление приобретает странный, трудно понимаемый характер. Такое мышление называют паралогическим. Таким образом, рассуждения пациента становится трудно понять не только из-за того, что он зачастую сам не знает, куда движется и движется ли куда то вообще, но и движение это осуществляется по малопонятным путям.
Одним из возможных вариантов при этом является преимущественное использование в мышлении символического «переносного» смысла слов и понятий. Такое мышление называется символическим.
Тенденции к образованию новых связей, ассоциаций между понятиями также находит свое выражение в слиянии нескольких понятий в одно и образовании новых слов для обозначения таких понятий. Эта тенденция ведет к образованию т. н. неологизмов.
Крайнюю форму паралогического мышления при котором нарушение ассоциативного процесса носит выраженный, тотальный характер называют атактическим мышлением или шизофренической бессвязностью.
Сочетание негативизма в волевой сфере, нарушений целенаправленности и паралогичности находит свое выражение в т. н. соскальзываниях или ответах не в плане вопроса, когда больной в ответ на вопрос начинает говорить о чем-то не имеющем отношения к вопросу вообще или имеющем к нему слабое отношение.
|
|
|
Аффективные расстройства включают в себя:
Эмоциональная тупость – ослабление эмоциональных реакций на события. Крайней степенью выраженности симптома является апатия – полное отсутствие интереса к чему либо, безразличие, бесчувственность.
Эмоциональная монотонность – ослабление выразительности эмоциональных реакций. Проявляется малой выразительностью мимики, жестикуляции, интонаций. Часто внешние проявления эмоций носят формальный, иногда преувеличенный, но не наполненный эмоциональным содержанием характер (манерность, гримасничание)
Эмоциональная холодность – безразличное или негативное эмоциональное отношение к близким людям.
Эмоциональная неадекватность – парадоксальные, странные, непонятные эмоциональные реакции на внешние события, или отсутствие реакций, на события, которые должны были бы их вызвать.
Эмоциональная амбивалентность – сосуществование противоположного эмоционального отношения к событиям, людям или объектам или быстрый переход от одного эмоционального отношения к другому без видимых на то причин.
Типы течения шизофрении:
1. Непрерывноетекущая различной прогредиентности – от вялотекущей до злокачественной.
2. Приступообразно – прогредиентная
3. Реккурентная (периодическая)
2. Параноидная шизофрения. Клиника и диагностические критерии.
Параноидная форма (F 20. 0)
Параноидная форма характеризуется сочетанием негативной симптоматики и продуктивной. При этом продуктивная симптоматика занимает в клинической картине ведущее место, выражена, оформлена.
В зависимости от преобладания того или иного типа продуктивной симптоматики параноидную форму подразделяют на преимущественно галлюцинаторную, преимущественно бредовую и смешанную. При этом, преимущественно галлюцинаторная форма является менее прогредиентной (прогрессирующей) и как правило характеризуется большей критикой. Параноидная форма шизофрении может протекать непрерывно с постепенным нарастанием негативной симптоматики и прогрессом и развитием продуктивной. При этом характерна последовательная смена синдромов с динамикой от паранойяльного к параноидному и затем к парафренному (непрерывно-прогредиентный тип течения). Также параноидная форма может протекать приступами (приступообразный или приступообразно-прогредиентный тип течения) в виде обострения продуктивной симптоматики, чередующимися с ремиссиями, в которых, однако, отмечается негативная симптоматика.
|
|
|
Параноидная форма встречается чаще, чем другие, дебютируя после 20-25 лет. Может начинаться остро и подостро, но в большинстве случаев наблюдается медленное постепенное развитие заболевания. В начальном периоде могут иметь место затяжные состояния с постепенно усложняющейся неврозо- и психопатоподобной симптоматикой. Чаще всего они не имеют психогенной обусловленности и генетически связаны с нарастающими изменениями личности, которые представляют собой начальные проявления основной процессуальной симптоматики. Дополнительные симптомы при этой форме шизофрении представлены главным образом бредовыми синдромами. В наиболее типичных случаях начальные формы бреда (в рамках паранойяльного синдрома) носят характер первично-интерпретативных идей, искажающих на основе легких паралогических нарушений восприятия реальных фактов. Их содержание представляет собой более или менее понятные переживания изменения отношения со стороны окружающих. Фабула бреда также может быть представлена идеями ревности, любовного очарования, изобретательства, социального реформаторства. Реже наблюдаются дисморфоманические, ипохондрические бредовые расстройства. Паранойяльный бред характеризуется систематизированностью, внешней логичностью построений, которые постепенно занимают центральное место в системе ценностей, стенично реализуются в поведении больного, подчиняя себе все прочие интересы, направленности актуальной деятельности. Поведенческие нарушения чаще всего представлены эгоцентрической реализацией воспринимаемых без критики сомнительных или достаточно нелепых начинаний, а затем – кверуляцией, сутяжничеством.
По мере дальнейшего развития заболевания и утяжеления его основных симптомов на передний план болезненных переживаний все заметнее выдвигается лейтмотив борьбы с окружающим враждебным миром. Наибольшую эмоциональную заряженность приобретают переживания внешней угрозы с идеями отравления, преследования, воздействия. Бред становится политематичным, а структура синдрома, усложняясь псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма, приобретает параноидный характер.
|
|
|
Поведение больных становится грубо неадекватным и весьма часто мотивируется напряженной агрессивностью или императивными галлюцинациями. В этих случаях, особенно в состоянии обострений, становится неизбежной недобровольная госпитализация больных. На завершающих этапах развития бредовой шизофрении происходит тотальная трансформация всей структуры психической деятельности с выдвижением на передний план клинической картины основных шизофренических симптомов. Аутистическая нелепость переживаний, при которой теряется всякая связь с реальной действительностью, придает особой масштаб, фантастичность идеям величия, содержанию галлюцинаций, неповторимый колорит, экспансивность аффекту. На основе нелепо-фантастических интерпретаций биографических событий происходит реконструкция прошлой жизни (симптом конфабуляций), чем обычно завершается построение бредового парафренного синдрома. При неблагоприятной дальнейшей динамике на фоне редукции продуктивной симптоматики все отчетливее нарастает энергетическое опустошение с тенденцией к формированию шизофренического дефекта. Все же при этой клинической форме движение к исходному состоянию чаще всего продолжается многие годы, а эффективность терапии часто позволяет отсрочить его на десятилетия.
Параноидная форма – самая частая. В клинической картине ведущим является бред.
Бред может быть любой, но для шизофрении особенно типичен бред отношения, преследования, отравления, физического воздействия, ипохондрический. При этой форме чаще, чем при других, наблюдаются галлюцинации. В первую очередь это слуховые, которые часто носят императивный характер. Бывают также тактильные и зрительные. Поведение больных определяется содержанием галлюцинаторных и бредовых переживаний. Поэтому такую форму шизофрении иногда называют галлюцинаторно-бредовой. Параноидная форма обычно начинается позднее, чем другие формы шизофрении, иногда в возрасте 30–40 лет, но может начаться и в юношеском возрасте.
Одним из проявлений бреда отношения является то, что больные считают, что все вокруг стали к ним плохо относиться. Они начинают замечать, что окружающие люди поособому смотрят на них, насмехаются, пытаются оскорбить.
При бреде преследования больные постоянно видят вокруг себя врагов, подосланных лиц, шпионов и т. п.
Иногда они утверждают, что существует специальная организация, которая занимается слежкой за ними.
При бреде физического воздействия больные утверждают, что кто-то с помощью специальных аппаратов наносит вред их здоровью. Для больных характерно ощущение утраты своих психических переживаний и принадлежности самому себе действий и поступков.
Такие больные утверждают, что они живут, думают, говорят не сами по себе, а под влиянием какой-то силы извне.
Довольно часто встречается бред отравления. В этих случаях нередко больные считают, что им подсыпают яд в пищу, что может быть причиной отказа от еды.
При ипохондрическом бреде больные, например, утверждают, что их внутренние органы атрофированы, пища не усваивается, мозг ссохся и стал маленьким. В других случаях больные убеждены, что они больны раком, требуют операции, «обнаруживают» у себя все признаки: этого заболевания. В некоторых случаях без достаточных к тому оснований возникает мысль об уродстве отдельных частей своего тела. Больные утверждают, например, что у них длинные зубы, волосатые уши, тонкие ноги (синдром дисморфофобии). Эти переживания сопровождаются депрессией, бредовыми идеями отношения и постепенным нарастанием характерных признаков шизофрении. Нередко больные скрывают от окружающих свои болезненные переживания, внешне ведут себя нормально, работают.
Болезнь приводит в конечном счете к дефекту личности. Лечится довольно успешно, особенно в раннем периоде заболевания.
По лекции:
· Возникает чаще всего в возрасте 30 -35 лет
· Заболевание начинается исподволь, проявления инициального периода разнообразны: навязчивости, психопатоподобные расстройства, явления деперсонализации, сенестоипохондрические расстройства – длительность 10 лет и более.
· Этапность в развитии заболевания: паранояльный, параноидный, парафренный.
· В зависимости от преобладания в картине бредовых расстройств или галлюцинаций выделяют бредовой и галлюцинаторный варианты.
Прогноз: конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется шизофазией.
· Симптом монолога, проявляющийся бесконечно длинными ответами на простые вопросы, когда в ответах содержится информация, не имеющая никакого отношения к содержанию вопроса.
· Собственно феномен шизофазии – грамматически правильная речь, лишена какого бы то ни было смысла и содержания.
· Появление в речи неологизмов
· В речи больных иногда удается уловить отдельные фрагменты парафренного бреда
· Поведение больных шизофазией внешне правильное.
|
|
|
