 |
8. Соматизированная (скрытая депрессия). Классификация и клиника. Критерии диагностики.
|
|
|
|
8. Соматизированная (скрытая депрессия). Классификация и клиника. Критерии диагностики.
Ведущим является сомато-вегетативный компонент. Аффект тоски выражен несильно и часто может расцениваться как вторичное явление в ответ на соматическую патологию. Наиболее часто отмечается синдром «предсердечной тоски».
На втором месте по встречаемости отмечаются жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта.
Соматические расстройства обычно более выражены утром, хорошо поддаются терапии антидепрессантами.
В зависимости от преобладания тех или иных проявлений выделяют следующие варианты маскированных депрессий: алгически-сенестопатический, абдоминальный, кардиалгический, цефалгический, паналгический, агрипнический(стойкая бессонница), диэнцефальный (вегето-висцеральный, вазомоторно-аллергический, псевдоасматический), наркоманический.
Анестетическая депрессия. Депрессивный аффект редуцирован. Больные жалуются на полное, мучительное отсутствие каких-либо переживаний (anaesthesia psychica dolorosa). Нередко возникает ощущение измененности окружающего – мир теряет краски, звуки слышатся приглушенными, нередко кажется, что время замедлило свой ход (меланхолическая дереализация).
Астено-депрессивный синдром – характеризуется неглубоко выраженными симптомами депрессивной триады и выраженными астеническими расстройствами в виде повышенной утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии. Астено-депрессивные синдромы встречаются при очень широком круге заболеваний непсихотического уровня.
При депрессивно-ипохондрическом синдроме триада депрессивных симптомов выражена не ярко, больше представлены соматические симптомы депрессии. Кроме того больные высказывают убеждения в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым соматическим заболеванием, в связи с чем активно посещают и обследуются в медицинских учреждениях. Депрессивно-ипохондрические синдромы встречаются при широком круге заболеваний.
|
|
|
Депрессивно-параноидный синдром – депрессивные симптомы могут иметь разную степень выраженности, вплоть до глубокой заторможенности, но при этом больные переживают тревогу, формулируют бредовые идеи преследования, отравления, которые имеют склонность к систематизации. Этот синдром не обладает нозологической специфичностью.
Синдром Котара (меланхолическая парафрения) – это сложный депрессивный синдром, включающий депрессивные переживания и ипохондрические идеи, имеющие характер громадности и отрицания. Больные считают себя великими грешниками, им нет оправдания на Земле, из-за них страдает все человечество и т. п.
При нигилистическом бреде Котара больные высказывают ипохондрический бред- у них гниют все внутренности, кости, от них ничего не осталось, они заражены «страшной» болезнью и могут заразить весь мир и пр. Синдром Котара встречается редко, преимущественно, в клинике шизофрении, инволюционной меланхолии.
Депрессивно-деперсонализационный синдром («скорбное бесчувствие») – вариант депрессивоного синдрома, в клинической картине которого, ведущее место занимает депрессивная деперсонализация ( см. выше).
Адинамическая депрессия. Ведущим симптомом является тоска, переживаемая больным как безразличие. В отличие от анестетической депрессии, больные от этого не страдают. Волевая активность снижена, больные не следят за собой, безразличны к своему внешнему виду. Характерны жалобы на вялость, чувство физического бессилия.
В случае же отсуствия выраженного гипотимного компонента и при наличии идеаторной и психомоторной заторможенности употребляют понятие о скрытой депрессии.
|
|
|
Критерии диагностики соматизированной депрессии:
1. «Беспричинность» возникновения;
2. Своеобразие душевного дискомфорта и телесных страданий;
3. Фазность течения, сезонные, весенние и осенние возобновления расстройств;
4. Суточные колебания общего тонуса и выраженности телесных ощущений;
5. Дополнительный критерий — эффективность психотерапии и терапии антидепрессантами и транквилизаторами и безуспешность традиционной лечебной тактики с использованием средств из арсенала терапевта, невропатолога и т. д.
9. Циклотимия. Клиника, диагностика, диф. диагностика
Клиника
Часто с детства или подросткового периода отмечаются колебания настроения сезонного типа. Однако этот диагноз считается адекватным лишь в постпубертате, когда нестабильное настроение с периодами субдепрессий и гипоманий длится не менее двух лет. Сама клиника эндогенно воспринимается лишь как период вдохновения, необдуманных поступков или хандра. Умеренные и тяжелые депрессивные и маниакальные эпизоды отсутствуют, но иногда описываются в анамнезе.
Период депрессивного настроения вырастает постепенно и воспринимается как снижение энергии или активности, исчезновение привычного вдохновения и творческого потенциала. Это в свою очередь приводит к снижению уверенности в себе и чувству неполноценности, а также социальной отгороженности, отгороженность проявляется также в сниженной разговорчивости. Появляется бессонница, пессимизм является устойчивым свойством характера. Прошлое и будущее оценивается негативно или амбивалентно.
Пациенты жалуются иногда на повышенную сонливость и нарушение внимания, что мешает им воспринимать новую информацию.
Важным симптомом является ангедония по отношению к ранее приятным видам разрядки инстинкта (еда, секс, путешествия) или приятным видам деятельности. Снижение активности деятельности особенно заметно, если оно последовало после повышенного настроения. Тем не менее суицидальных мыслей нет. Эпизод может восприниматься как период безделия, экзистенциальной пустоты, а при большой длительности оценивается как характерологическая черта.
|
|
|
Противоположное состояние может стимулироваться эндогенно и внешними событиями и быть также привязанным к сезону. При повышенном настроении повышается энергия и активность, снижается потребность во сне. Творческое мышление повышается или обостряется, что приводит к повышению самооценки. Пациент старается продемонстрировать ум, остроумие, сарказм, скорость ассоциаций. Если профессия пациента совпадает с самодемонстрацией (актер, лектор, ученый), то его результаты оцениваются как " блестящие", однако при невысоком уме повышенная самооценка воспринимается как неадекватная и смешная.
Повышается интерес к сексу, и увеличивается сексуальная активность, повышается интерес к другим видам инстинктивной деятельности (еде, путешествиям, возникает сверхвовлеченность в интересы собственных детей, родственников, повышенный интерес к нарядам и украшениям). Будущее воспринимается оптимистично, прошлые достижения переоцениваются.
Диагностика
1) Более двух лет нестабильного настроения, включающего чередующиеся периоды как субдепрессии, так и гипомании, с или без промежуточных периодов нормального настроения.
2) Два года отсутствуют умеренные и тяжелые проявления аффективных эпизодов. Наблюдаемые аффективные эпизоды по своему уровню ниже, чем легкие.
3) В депрессии, должны быть представлены не менее трех из следующих симптомов:
снижение энергии или активности;
бессонница;
снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;
трудности в концентрации внимания;
социальная отгороженность;
снижение интереса или удовольствия от секса или приятных видов деятельности;
снижение разговорчивости;
пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого.
4) Повышение настроения сопровождается не менее чем тремя из следующих симптомов:
повышение энергии или активности;
снижение необходимости во сне;
повышенная самооценка;
обостренное или необычное творческое мышление;
|
|
|
повышенная общительность;
повышенная разговорчивость или демонстрация ума;
повышение интереса к сексу и увеличение сексуальных связей, других видов деятельности, доставляющих удовольствие;
сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.
Возможны отдельные антидисциплинарные действия, обычно в состоянии алкогольного опьянения, которые оцениваются как " избыточное веселье".
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать от легких депрессивных и маникальных эпизодов, биполярных аффективных расстройств, протекающих с умеренными и легкими аффективными приступами, гипоманикальные состояния также следует отличать начала болезни Пика.
По отношению к легким депрессивным и маникальным эпизодам это обычно удается сделать на основании данных анамнеза, поскольку нестабильное настроение при циклотимии должно определяться сроком до двух лет, для циклотимиков также не характерны суицидальные мысли, а периоды повышенного настроения у них социально более гармоничны. Циклотимические эпизоды не достигают психотического уровня, это отличает их от аффективных биполярных расстройств, кроме того, циклотимики имеют уникальную анамнестическую историю, эпизоды нарушений настроения у них отмечаются очень рано в пубертате, а изменения настроения при болезни Пика в позднем возрасте и сочетаются с более грубыми нарушениями социального функционирования.
|
|
|
