 |
Психопатоподобные расстройства
|
|
|
|
Психопатоподобные расстройства
Психопатоподобные расстройства (травматическая энцефалопатия с психопатизацией) чаще всего определяются истерическими чертами, эксплозивностью или их сочетанием. Внешние проявления психопатоподобных расстройств, их выраженность, соотношения с астеническим фоном во многом зависят от возраста, в котором была травма, ее тяжести, преморбидных личностных особенностей, микросоциальных условий, добавочных вредностей (алкоголизация, повторные черепно-мозговые травмы). Легкие и средней тяжести черепно-мозговые травмы, особенно полученные в подростковом и юношеском возрасте, психопатические черты личности способствуют более быстрому появлению психопатоподобных расстройств. Среди них преобладают истерическое поведение и истерические реакции. При тяжелых и среднетяжелых черепно-мозговых травмах, повторных травмах, особенно у лиц зрелого возраста, Психопатоподобные расстройства формируются обычно спустя годы. Их появлению предшествует постепенное сглаживание симптомов острого периода. Возникающие Психопатоподобные расстройства определяются преимущественно выраженной возбудимостью, взрывчатостью, брутальными аффективными реакциями, нередко с агрессивным поведением. Таким образом, это эксплозивные Психопатоподобные изменения. Чем больше выражены Психопатоподобные расстройства, тем менее заметна астения. Ослабление психопатоподобных симптомов более отчетливо у лиц с истерическими проявлениями, чем с преобладанием выраженной эксплозивности.
Травматический дисфорический синдром
Психопатологические знаки
Недовольные, угрюмые, раздражительные, гневливые, печальные, озлобленные, «сумасбродная ярость». Иногда недоверчиво — враждебны.
|
|
|
Восприимчивы к любому раздражению (шум, разговоры), во многих случаях озлобленно — пессимистичны, брюзгливы, все видят в черном цвете.
Иногда бранчливы, вспыльчивы, «ядовиты», критичны, временами крикливы, способны к угрозам, нападкам.
Чаще обвиняют других, чем себя, периоды отупения сменяются взрывами раздражения, агрессивны, иногда склонны к бродяжничеству, пароксизмам брани, насилия (бессмысленные разрушения).
Встречается:
повседневные расстройства настроения на фоне волнения и напряжения;
как вариант депрессивного расстройства настроения в предменструальном периоде;
как особенность личности (буяны и т. д. );
под влиянием препаратов, напр. в алкогольном опьянении или под действием амфетаминов;
при диффузных или локальных заболеваниях мозга (напр. атеросклероз, черепно — мозговая травма);
у эпилептиков как спонтанное или реактивное расстройство настроения;
у олигофренов;
как вариант депрессивного расстройства настроения различного рода;
у шизофреников с бредом преследования, воздействия, галлюцинациями (мучительство).
14. Психические расстройства сосудистого генеза. Клиника и диагностика
Общая характеристика. Под этим общим названием объединяются психические расстройства при различных нозологических формах сосудистой патологии мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь, облитерирующий тромбангит и др. ), а также при некоторых экстрацеребральных сосудистых заболеваниях (инфаркт миокарда и др. ).
В отличие от атрофических заболеваний мозга, всегда сопровождающихся распадом психической деятельности, сосудистые поражения мозга могут протекать и без выраженной психопатологической симптоматики с преобладанием неврологических нарушений. Достоверных статистических данных о частоте случаев сосудистых поражений мозга с психическими нарушениями нет. Можно лишь отметить, что психические расстройства часто сопровождают сосудистые заболевания мозга. Больные с такими расстройствами имеют большой удельный вес (22, 9%) среди психически больных позднего возраста. Психические нарушения сосудистого генеза отличаются большим клиническим многообразием и среди них значительное место занимают сравнительно неглубокие, «непсихотические» нарушения (неврозоподобные, психопатоподобные, нерезко выраженные аффективные и психоорганические изменения). Большое число больных с такими легкими психическими расстройствами не попадают в поле зрения психиатров, а лечатся в обычных поликлиниках.
|
|
|
Психические расстройства наблюдаются не только при нозологически различных сосудистых заболеваниях, но и при разных морфологических формах сосудистой патологии — грубоочаговых с кровоизлияниями в мозг (инсульт) или размягчениями (энцефаломаляции), при процессах, ведущих к множественным мелкоочаговым нарушениям, очагам запустения нервных клеток в коре и вторичной мозговой атрофии, при поражениях магистральных сосудов и при так называемой сосудистой недостаточности (острой и хронической), возникающей нередко и при инфарктах миокарда и других видах экстрацеребральных заболеваний сосудистой системы.
Этиология и патогенез. Если сосудистое поражение во всех случаях следует рассматривать как основной этиологический фактор, то патогенез психических расстройств при сосудистых заболеваниях бывает различным и сложным. Только при разных формах сосудистой деменции, а также некоторых острых психозах экзогенно-органического типа патогенетическая связь между собственными закономерностями сосудистого заболевания и возникновением психических расстройств представляется прямой и очевидной. В группе симптоматологически более сложных, большей частью затяжных психозов параллелизм между течением сосудистого процесса и психических расстройств становится менее отчетливым, а существенную патогенетическую роль играют конституциональные, генетические, соматогенные и психогенные факторы.
Клиническая картина. Полиморфизм проявлений распространяется от неврозо- и психопатоподобных состояний, различных острых, подострых и хронических психозов до различных по форме и выраженности органических изменений личности и синдромов деменции, сопровождающихся неврологическими нарушениями или без них. Развитие и исход психических расстройств в значительной степени зависят от течения и исхода сосудистого процесса. Прогрессирование от более легких и к более тяжелым клиническим формам и, наоборот, относительная стабилизация или частичное обратное развитие психических изменений возможны на разных этапах болезни.
|
|
|
Психические расстройства начальной стадии церебрального сосудистого заболевания. Начальные психические расстройства как самостоятельная клиническая форма церебральной сосудистой патологии встречаются довольно часто. Их диагностика имеет особое значение для ранней терапии и профилактики дальнейшего развития заболевания. В значительной части случаев психические изменения при сосудистых поражениях мозга исчерпываются лишь расстройствами «непсихотического» уровня, т. е. в начальной стадии психические нарушения стабилизируются и в дальнейшем не углубляются. К начальным психическим проявлениям церебрального сосудистого заболевания относятся следующие состояния:
— псевдоневрастенические состояния с характерными жалобами на головные боли, шум в голове, головокружение, парестезии лица, расстройства сна, повышенную утомляемость, снижение работоспособности при сохранности известных компенсаторных возможностей, раздражительность, невыносливость к шуму и жаре, подавленное настроение, слезливость, забывчивость и др.;
— психопатоподобные состояния с преобладанием характерологических сдвигов в виде то заострения, то стирания ранее свойственных больному черт. Эти расстройства обнаруживают, как правило, определенную зависимость от возраста, в котором началось заболевание. В инволюционном периоде усиливаются прежде всего астенические компоненты личности — черты нерешительности, неуверенности в себе, тревожности. При манифестации заболевания в старческом возрасте личностные изменения могут иметь сенильноподобный оттенок: нарастают ригидность и эгоцентризм, черствость и отчужденность, скупость, неприязненное отношение к окружающим, равнодушие и эмоциональное огрубение.
|
|
|
При прогредиентном сосудистом процессе, кроме перечисленных симптомов, наблюдаются признаки некоторого снижения личности и умственной деятельности —органический психосиндром. Он проявляется, в частности, снижением психической активности, сужением объема и снижением четкости восприятия, темпа и продуктивности интеллектуальной деятельности, уровня суждений и критики. Отмечаются ригидность и обстоятельность мышления, оскудение представлений и понятий, ослабление памяти и запоминания нового материала, пониженное, слезливое настроение, снижение, реже, расторможенность влечений.
В начальной стадии психических изменений при сосудистых заболеваниях сравнительно часто развиваются реактивные и конституционально обусловленные, реактивно окрашенные депрессивные состояния.
Деменция. При прогредиентном сосудистом процессе начальная стадия психических изменений постепенно переходит в стойкое обеднение всей психической деятельности — деменцию. Однако сосудистая деменция нередко развивается и остро после нарушения мозгового кровообращения (постапоплексическая деменция). Различают ряд форм (клинических типов) сосудистой деменции. Все клинические типы редко наблюдаются в чистом виде; обычно это комбинации с преобладанием того или другого типа.
Лакунарная (дисмнестическая, парциальная) деменция. Наиболее частый и характерный клинический тип деменции. Ей свойственны неравномерные или частичные выпадения, в том числе мнестические нарушения; сохранность грубой или частичной ориентировки; известная сохранность навыков поведения, личностных установок, отношений и реакций — всего, что составляет так называемое ядро личности; неутраченное сознание болезни и способность к критической оценке собственной несостоятельности; затрудненность и замедленность психических процессов, речи и моторики; чувство беспомощности; снижение психической активности и уровня интеллектуальной деятельности; преобладание подавленного или тревожного настроения; склонность к слезливости и реакциям слабодушия вплоть до так называемого недержания аффекта. Эта форма сосудистой деменции наблюдается обычно в возрасте 50—65 лет, преимущественно при атеросклерозе мозговых сосудов.
Амнестическая сосудистая деменция обусловливает особую выраженность нарушений памяти — фиксационную амнезию, амнестическую дезориентировку и замещающие (мнемонические) конфабуляции, т. е. развитие корсаковского синдрома различной полноты и выраженности. Амнестическая деменция нередко возникает вслед за нарушениями мозгового кровообращения или острыми психозами; в подобных случаях она в некоторой степени обратима. При ее развитии в старости, чаще всего при сочетании сосудистого поражения с сенильной атрофией мозга, возможна так называемая пресбиофрения.
|
|
|
Псевдопаралитическая сосудистая деменция — тип деменции, сходный с классической картиной деменции при прогрессивном параличе, но отличающийся меньшей тяжестью психического распада. При ней дисмнестические расстройства, а также признаки снижения психической активности и замедления темпа психических процессов относительно менее выражены. Преобладают беспечность и тупая эйфория, говорливость и облегчение ассоциативных процессов вплоть до мориоподобного, дурашливого возбуждения. Критика и уровень суждений резко снижены, наблюдается расторможенность влечений. Такой тип сосудистой деменции возможен и в более молодом возрасте, чаще при злокачественно протекающей гипертонической болезни.
Псевдотуморозная сосудистая деменция — относительно редкий клинический тип деменции с загруженностью и оглушенностью, адинамией и снижением двигательной и речевой активности, трудностями фиксации, восприятия и осмысливания происходящего. Деменция такого типа наблюдается при тяжелых гипертонических энцефалопатиях. Сходство клинических проявлений с симптоматикой опухолей мозга требует особенно тщательного общеклинического и неврологического обследования.
Сенильноподобная деменция наблюдается при манифестации сосудистого заболевания в старческом возрасте, если у больного преобладают диффузные атеросклеротические процессы без инсультов. Клиническая картина напоминает тотальную деменцию при старческом слабоумии, особенно часто встречается при смешанных (сочетанных) сосудисто-атрофических процессах.
Формы сосудистой деменции, осложненные очаговой неврологической симптоматикой или нарушениями высших корковых функций, возникают постапоплексически или после многократных нарушений мозгового кровообращения с мелкими очагами размягчения. Клиническая картина в таких случаях зависит от локализации, количества и величины очагов поражения.
Афато-апракто-агностическая (псевдоальцгеймеровская) деменция — сосудистый вариант болезни Гаккебуша—Гейера—Геймановича (см. ). Развивается при мелкоочаговом поражении обширных корковых областей.
Острые сосудистые психозы проявляются главным образом синдромами экзогенного типа реакций. Развивающиеся синдромы измененного сознания(делириозные, аментивные, онейроидные, сумеречные и т. п. ) бывают, однако, часто неполными (рудиментарными) и недостаточно четко очерченными; такие промежуточные типы психических расстройств обозначаются обычно как состояния спутанности. Кратковременные психотические состояния, особенно ночные состояния спутанности, как правило, многократно повторяются. Такие психотические эпизоды возникают предпочтительно в тех случаях церебрального атеросклероза, которые осложняются сердечной декомпенсацией, инфекциями и другими соматическими заболеваниями. Острые психотические состояния иногда становятся продромальными явлениями инсульта. Однако чаще они развиваются постапоплексически. В зависимости от прогредиентности или регредиентности сосудистого процесса в рамках одного психотического состояния один синдром переходит в другой (например, делирий — в сумеречное состояние или в аменцию). Острые и подострые психозы могут не исчерпываться синдромами помрачённого сознания, бывают и другие обратимые, так называемые переходные (промежуточные), синдромы аффективного, бредового или «органического» (амнестический, псевдопаралитический, экспансивно-конфабуляторный и др. ) регистра.
Эндоформные психозы наблюдаются при сосудистых заболеваниях мозга и подразделяются следующим образом.
Хронические галлюцинозы чаще вербальные, реже зрительные, тактильные или смешанные. Поливокальные, как правило, истинные, вербальные галлюцинозы угрожающего и осуждающего содержания сопровождаются галлюцинаторным бредом, а также аффектом страха и тревоги, обостряются по ночам и становятся сценическими, но галлюциноз обычно не усложняется.
Затяжные паранойяльные психозы, чаще всего в виде бреда ревности у мужчин, могут встречаться на разных этапах сосудистого процесса, даже при выраженном умственном снижении. Интерпретативный бред бывает в таких случаях бедным, слабо разработанным и малосистематизированным.
Аффективные расстройства. Преимущественно это депрессии в широком диапазоне вариантов: от явно органически окрашенных («матовые», «слезливые», «жалующиеся», «апатические» депрессии) до эндоформных депрессивных синдромов. Нередко возникают значительные дифференциально-диагностические трудности, и отнесение подобных депрессий к психическим заболеваниям сосудистого генеза остается в ряде случаев сомнительным, особенно тогда, когда органическое снижение не усиливается. На ранних этапах сосудистых заболеваний, особенно при сохранности известной критики и чувства несостоятельности, сравнительно часто наблюдаются депрессивные реакции и более длительные реактивные депрессивные состояния.
Аффективно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые (шизоформные) и другие психозы относительно редки. Такие психозы развиваются обычно при относительно слабой клинической выраженности и малой прогредиентности сосудистого поражения мозге или в случае преобладания кардиальной сосудистой патологии. По мере ослабления прямого параллелизма между сосудистым процессом и психозом возрастает и становится более отчетливой роль других патогенетических факторов — конституциональных, наследственных, преморбидных, соматических.
|
|
|
