 |
90. Синдром хронического легочного сердца. Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
|
|
|
|
90. Синдром хронического легочного сердца. Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Синдром хронического легочного сердца - сердечная недостаточность вследствие болезни легких.
Жалобы:
• одышка при физической нагрузке, при декомпенсации в покое;
• тяжесть в правом подреберье;
• пастозность н/конечностей, реже их отеки.
Осмотр:
При декомпенсации:
• отеки, асцит;
• цианоз;
• патологическая пульсация в эпигастральной области
• набухание шейных вен, «положительный» венный пульс,
ПРИ ПЕРКУССИИ: возможно расширение сосудистого пучка за счет легочного конуса, смещение кнаружи правой границы сердца;
ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ: акцент II тона и над легочной артерией, шум Грекхема-Стилла - диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии при длительном повышении Д в легочной артерии, во 2 межреберье слева от грудины выслушивается тихий убывающий диастолический шум);
91. Синдром стеноза митрального клапана. Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Митральный стеноз (сужение левого атриовентрикулярного отверстия)
Выявляется турбулентный ток крови из ЛП в ЛЖ, и гипертрофия ЛП и ПЖ.
Митральный стеноз формируется в молодом возрасте и в большинстве случаев (84 %) страдают женщины.
Наиболее частыми причинами развития заболевания являются следующие:
– острая ревматическая лихорадка;
– атеросклеротические изменения клапанного аппарата;
– инфекционный эндокардит;
– врожденный митральный стеноз, одновременно выявляющиеся поражения других частей сердца (синдром Лютамбаше — сочетание митрального стеноза с дефектом межпредсердной перегородки).
|
|
|
ЖАЛОБЫ
В стадии компенсации порока больные жалоб не предъявляют. При появлении первых признаков декомпенсации возникает одышка, сухой кашель, кровохарканье, сердцебиение, перебои, болевые ощущения в области сердца, слабость, повышенная утомляемость.
Одышка вначале возникает во время ходьбы, при подъеме на лестницу, а в дальнейшем — даже в покое, при разговоре. Ее появление связано с увеличением притока крови к сердцу при физической нагрузке, во время которой происходит переполнение кровью капилляров (митральный стеноз препятствует нормальному ее оттоку из малого круга) и затрудняется нормальный газообмен. При резком подъеме давления в капиллярах возможен приступ сердечной астмы.
Кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье).
Кровохарканье —в виде отдельных плевков или массивного кровотечения. Причиной является разрыв сосуда вследствие повышения давления и переполнения кровью малого круга кровообращения или развития инфаркта легкого на почве эмболии или тромбоза мелких ветвей легочной артерии.
Сердцебиение связано с появлением застойных явлений в малом круге.
Болевые ощущения в области сердца чаще носят колющий или ноющий характер без четкой связи с физической нагрузкой, лишь в некоторых случаях отмечаются типичные стенокардитические боли. Их причиной могут быть:
– растяжение ЛП;
– растяжение легочной артерии;
– диссоциация между работой правого сердца и его кровоснабжением;
– сдавление левой коронарной артерии увеличенным ЛП.
Слабость, повышенная утомляемость возникают в результате того, что во время физ нагрузки не происходит адекватного увеличения минутного объема сердца
ОСМОТР
Внешний вид больного при компенсаторной - не изменен.
При нарастании симптомов легочной гипертензии наблюдается типичное «facies mitralis»: на фоне бледной кожи — резко очерченный «митральный румянец» щек с несколько цианотичным оттенком, цианоз губ, кончика носа, пальцев рук, ног (акроцианоз). Цианоз развивается в результате замедления тока крови в капиллярах, что приводит к большей отдаче кислорода тканям и накоплению в крови восстановленного гемоглобина в количестве, превышающем норму. У больных при физ-й нагрузке появляются усиление цианоза, а также сероватое окрашивание кожи («пепельный цианоз»), что связано с низким МОС.
|
|
|
При осмотре может наблюдаться «сердечный горб» (область сердца выбухает), захватывающий нижнюю область грудины. Этот симптом связан с гипертрофией и дилатацией ПЖ и с усиленными его ударами о переднюю грудную стенку. При резко выраженной гипертрофии ПЖ и его дилатации наблюдается пульсация в области абсолютной тупости сердца и в подложечной области (сердечный толчок). В верхней части эпигастрия пульсация на вдохе резко усиливается, так как приток крови к ПЖ увеличивается, а сердце занимает более вертикальное положение.
ПАЛЬПАЦИЯ
В области верхушки сердца ощущается вибрация грудной клетки — диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье». Лучше выявляется после физической нагрузки в положении на левом боку при задержке дыхания на выдохе на верхушке сердца или несколько латеральнее. Этот симптом обусловлен низкочастотными колебаниями крови при прохождении ее через суженное митральное отверстие.
Верхушечный толчок отсутствует, так как ЛЖ в объеме норма и смещен гипертрофированным ПЖ.
По левому краю грудины в III, IV межреберье может наблюдаться пульсация выходных трактов ПЖ, связанная с гемодинамической перегрузкой в условиях легочной гипертензии. Во II межреберье слева от грудины при пальпации ладонью на выдохе можно определить усиление (акцент) II тона. Симптом «двух молоточков»: если руку положить на область сердца ладонью на верхушку, а пальцы на область II межреберья слева от грудины, то хлопающий I тон ощущается ладонью как первый «молоточек» (стучащий изнутри о грудную стенку), а акцентированный II тон воспринимается пальцами руки как удар второго «молоточка».
ПЕРКУССИЯ
При перкуссии границы относительной тупости сердца смещены вверх (за счет гипертрофированного ЛП и увеличения дуги легочной артерии) и вправо (за счет увеличения ПЖ). Сердце приобретает митральную конфигурацию. Левая граница относительной сердечной тупости в норме иногда смещена влево, вследствие того, что резко гипертрофированный и дилатированный ПЖ оттесняет ЛЖ влево и кзади.
|
|
|
Границы абсолютной сердечной тупости также расширяются из-за увеличения ПЖ: сердце, раздвинув края легких, прижимается к грудной стенке своей правой увеличенной половиной.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
На верхушке сердца выслушивается усиленный I тон (хлопающий). Это связано с тем, что в диастолу ЛЖ не наполняется кровью в достаточной мере и сокращается довольно быстро. Вследствие недостаточного наполнения кровью ЛЖ створки митрального клапана к моменту сокращения ЛЖ находятся на большем расстоянии от левого атриовентрикулярного отверстия, и их движение с большей амплитудой производит более сильный отрывистый звук. Хлопающий I тон будет выслушиваться лишь при отсутствии грубых деформаций створок (отсутствие фиброза и кальциноза клапана).
На верхушке после II тона выслушивается и дополнительный — тон открытия митрального клапана (щелчок открытия). Этот феномен связан с резким движением створок митрального клапана в начале диастолы сердца (протодиастола).
Тон открытия митрального клапана выслушивается в результате того, что створки клапана склерозированы и сращены между собой. Они не могут полностью отойти к стенкам желудочка, поэтому при ударе струи крови, изливающейся из ЛП, возникают звуковые колебания, образующие этот добавочный тон. Он обычно возникает после II тона через 0, 03–0, 11 с.
Чем короче интервал между II тоном и тоном открытия митрального клапана, тем выше предсердно-желудочковый градиент давления и тем выраженнее стеноз. Тон открытия не исчезает при мерцательной аритмии. В некоторых случаях он лучше выслушивается в IV межреберье слева от грудины.
Хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия митрального клапана создают на верхушке сердца особую митральную мелодию трехчленного ритма — ритма перепела (напоминает крик птицы). Данный ритм лучше всего выслушивается на верхушке сердца.
|
|
|
При повышении давления в легочной артерии во II межреберье слева от грудины выслушивается акцент II тона, часто в сочетании с его раздвоением, что обусловливается неодновременным захлопыванием клапанов легочной артерии и аорты вследствие удлинения систолы ПЖ в условиях повышения давления в легочной артерии.
Одним из важнейших диагностических признаков порока является ДШ на верхушке сердца.
Пульс при митральном стенозе различный по наполнению, на левой лучевой артерии он слабее, чем на правой.
Частым осложнением при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия является мерцательная аритмия как следствие развития дистрофических и склеротических изменений в миокарде ЛП.
|
|
|
