Клиническая ситуация: больной К., 27 лет, каменщик по профессии, обратившийся к участковому врачу за медицинской помощью с жалобами на кашель с отхождением небольшого количества мокроты «ржавого» цвета, колющие боли под левой лопаткой, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, одышку (затруднение вдоха), усиливающуюся при незначительной нагрузке, повышение температуры до 39°, слабость.
Из анамнеза выяснено, что заболел остро. 3 дня назад после переохлаждения с ознобом поднялась температура до 38°, головная боль. Через сутки появилась одышка, сухой кашель, боли под левой лопаткой при глубоком дыхании. Сегодня при кашле стала отходить мокрота (небольшое количество «ржавой» мокроты), сохранялась высокая температура, нарастает одышка. Всё это и явилось поводом для обращения за медицинской помощью. Хронических заболеваний у пациента нет. Он не курит. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, лихорадящий вид (блеск глаз, румянец на щеках, больше слева). Левая половина грудной клетки отстаёт при дыхании. ЧД – 24 в 1 минуту, поверхностное. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание под левой лопаткой усилено, здесь же притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком, усиление бронхофонии, выслушиваются патологическое бронхиальное дыхание, крепитация и лёгкий шум трения плевры. Над другими областями физикальная картина не изменена. Пульс 98 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердца не смещены. Тоны звучные, ритм правильный, АД 120/80 мм рт. ст.. По остальным органам без патологии.
Схема 1
Последовательность действий (этапы диагностического поиска)
Результат действия (мыслительной операции)
Патологоанатомическое
и патофизиологическое обоснование результата действий.
1. Провести опрос. Выявить основные жалобы.
Детализировать жалобы.
Кашель, одышка, боли в левой половине грудной клетки.
Кашель малопродуктивный, кровохарканье по типу «ржавой» мокроты.
Одышка инспираторная средней степени выраженности.
Боли в грудной клетке, связанные с дыханием и кашлем.
Эта группа жалоб может быть обусловлена патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Связь болей с дыханием является характерной чертой плевральных болей.
Ржавая мокрота свидетельствует о диапедезе эритроцитов в просвет альвеол, где Нв превращается в гемосидерин.
Появление кашля, одышки, болей в грудной клетке на фоне лихорадки может говорить об инфекционно-воспалительной природе заболевания органов дыхания с вовлечением бронхов (кашель, как защитный рефлекс из-за раздражения слизистой бронхов секретом), альвеол (одышка за счёт уменьшения количества функционирующих альвеол из-за заполнения их воспалительным экссудатом, появление «ржавой» мокроты) и плевры (плевральные боли при глубоком дыхании, кашле за счёт трения неровных листков плевры друг о друга).
2. Собрать анамнез болезни.
Заболевание началось 3 дня назад с подъёма температуры после переохлаждения. На следующий день появился сухой кашель, боли в грудной клетки, одышка. На 3 сутки – кровохарканье.
Ухудшение самочувствия больного, обусловленного появившимися жалобами, послужило поводом к обращению за медицинской помощью. В первые стуки были выражены симптомы интоксикации, ко 2 –3 дню появились симптомы поражения лёгких.
3. Собрать анамнез жизни.
Хроническими заболеваниями не страдает. Не курит.
Отсутствие хронической патологии, а также одного из основных факторов риска (курение) развития патологии лёгких подтверждает предположение о наличии острого воспалительно-инфекционного заболевания у практически здорового до этого молодого человека.
4. Провести осмотр пациента
Лихорадящий вид (блеск глаз, румянец на щеках, более выраженный слева), отставание левой половины грудной клетки при дыхании. Дыхание поверхностное, частое до 24 в 1 минуту (тахипное – как проявление объективной одышки)
Эти визуальные симптомы позволяют думать об одностороннем (левостороннем) инфекционно-воспалительном процессе (лихорадящий вид) в лёгочной ткани с уменьшением её дыхательной поверхности (одышка, отставание левой половины грудной клетки) с участком плевры (щажение левой половины грудной клетки из-за плевральных болей).
У больного есть визуальные признаки интоксикации (температура 39°, лихорадящий вид), дыхательной недостаточности (субъективная и объективная одышка., что говорит о степени тяжести заболевания. Это, в свою очередь, является показанием к госпитализации больного в стационар. Его общее состояние среднетяжёлое.
5.Провести физикальное исследование органов дыхания.
Голосовое дрожание под углом левой лопатки усилено, здесь же при перкуссии притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком, усиление бронхофонии, выслушивается патологическое бронхиальное дыхание, крепитация и шум трения плевры.
Усиление голосового дрожания, бронхофонии, появление патологического бронхиального дыхания ниже угла левой лопатки свидетельствует о снижении воздухонаполнения (уплотнении) нижней доли левого лёгкого при сохранении проходимости бронхиального дерева (более плотные ткани лучше проводят звуки).
Притупление с тимпаническим оттенком над нижней долей левого лёгкого, крепитация indux (на 3 день болезни)позволяют думать, что в альвеолах нижней доли левого лёгкого находится воздух и экссудат (конец 1 стадии болезни, переход ко 2 стадии «опеченения»), а шум трения плевры подтверждает вовлечение её в патологический процесс.
6.Провести физикальное исследование сердечно-сосудистой системы.
Пульс 98 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердца не смещены. Тоны сердца звучные, ритмичные.
АД 120/80.
Тахикардия может быть проявлением общей интоксикации (высокая температура), так и дыхательной недостаточности.
7.Поставить синдромальный диагноз
Синдром уплотнения лёгочной ткани в нижней доле левого лёгкого.
О снижении пневматизации (уплотнении) нижней доли левого лёгкого свидетельствуют физикальные симптомы: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, появление патологического бронхиального дыхания, усиление бронхофонии.
8.Определить метод параклинического исследования, позволяющий уточнить характер патологического процесса в лёгких.
Рентгенологическое обследование лёгких в 2-х проекциях.
Позволяет получить представление о локализации, форме и размерах очага уплотнения («локальное затемнение»).
9. Составить аргументированный план параклинических исследований, позволяющих уточнить характер патологического процесса в лёгких, тяжести течения процесса.
Общий анализ крови;
анализ мокроты общий и ВК и атипичные клетки – уточнить характер процесса;
ЭКГ – основные функции миокарда.
Общий анализ крови позволяет не только уточнить острый воспалительный характер лёгочного уплотнения (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ), но и тяжести течения (глубина левого сдвига, наличие токсической зернистости нейтрофилов), а значит адекватно решить вопросы лечения, профилактики осложнений, что улучшает прогноз (исход заболевания).
Анализ мокроты (количество, характер её, выделяемая флора) также имеют как диагностическое, так и лечебно-тактическое значение.
Оценка по ЭКГ основных функций миокарда позволит провести коррекцию лечения, улучшить прогноз.
10. Дать указания медицинской сестре по оформлению направлений на параклинические исследования (рентгенологическое, общий анализ крови, общий анализ мокроты).
Общее состояние пациента средней тяжести (симптомы интоксикации, дыхательной недостаточности, тахикардия).
Забор крови и мокроты на исследования следует выполнить в палате, на рентгенологическое исследование больной должен быть доставлен в сопровождении медицинской сестры.
