Глава 5. Синдром жидкости в плевральной полости

Этот синдром подразумевает совокупность симптомов, характерных для накопления в плевральной полости не воспалительной или воспалительной жидкости. Синдром скопления невоспалительной жидкости (транссудата) в плевральной полости (гидроторакс) наблюдается при сердечной недостаточности, заболеваниях почек, печени. Чаще бывает двусторонним. Его разновидностью является гемоторакс - скопление в плевральной полости крови, как результат травматического повреждения грудной клетки. Синдром скопления воспалительной жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, пиоторакс, эмпиема плевры) чаще имеет инфекционную этиологию и может встречаться при туберкулезе, гангрене легкого, как осложнение пневмонии, при септицемии, прорыве гноя из близлежащих очагов легочной ткани (абсцесс). Асептический вариант плеврита может быть связан с иммунными механизмами (неспецифическое воспаление как проявление ревматизма, СКВ и др. заболеваний), при опухолях плевры и ее метастатическом поражении. Скопление жидкости чаще определяется в нижнем отделе грудной клетки, может быть односторонним и двусторонним. Вследствие здавления легкого скопившейся в плевральной полости жидкостью уменьшается дыхательная поверхность и развивается дыхательная недостаточность. При одностороннем скоплении значительного количества жидкости в плевральной полости возможно смещение органов средостения в противоположную сторону, что приводит к нарушению сердечной деятельности.

Для синдрома скопления жидкости в плевральной полости характерна одышка, обусловленная дыхательной недостаточностью, чувство тяжести на пораженной стороне, может быть сухой кашель вследствие раздражения плевры. При осмотре отмечается цианоз, асимметрия грудной клетки и отставание ее в акте дыхания. Скопление большого количества жидкости в плевральной полости сопровождается сглаживанием межреберных промежутков, а иногда выбуханием их (положительный симптом Литтена). Над областью скопления жидкости голосовое дрожание резко ослаблено или не проводится. При скоплении экссудата в плевральной полости перкуторно над зоной экссудата определяется тупой звук с косой верхней границей с вершиной по задней подмышечной линии (линия Дамуазо). При наличии транссудата более характерен горизонтальный уровень притупления. Подвижность нижнего легочного края на стороне поражения резко ограничена. При экссудативном плеврите над поджатым легким, выше линии Дамуазо, определяется перкуторно-тимпанический звук (треугольник Гарленда), над которым выслушивается патологическое бронхиальное дыхание. На противоположной стороне при значительном скоплении экссудата иногда выявляется небольшой участок притупленного звука (треугольник Раухфуса-Грокко), который образован за счет смещения средостения в здоровую сторону. Дыхательные шумы над ним не выслушиваются. Над зоной тупости аускультативно определяются резкое ослабление везикулярного дыхания (или чаще его отсутствие), а также ослабление бронхофонии. Рентгенологическое исследование выявляет гомогенное затемнение с косо расположенной верхней границей и смещением средостения в здоровую сторону при экссудативном плеврите. При скоплении жидкости в плевральной полости с диагностической или лечебной целью часто выполняется плевральная пункция с последующим исследованием выпота для определения его характера (воспалительный – экссудат или невоспалительный – транссудат) и выявления возможного возбудителя.

Исследование плевральной жидкостивключает определение цвета, прозрачности, запаха и характера (серозный, гнойный, фибринозный, геморрагический) выпота, а также его происхождения – транссудат или экссудат.

Для этого проводят физико-химическом исследование плевральной жидкости, определяют следующие показатели (табл.1):

 

Таблица 1

Отличия транссудата и экссудата

Показатель	Транссудат	Экссудат
Удельный вес	1005–1015	Выше 1015
Белок, г/л	5–25	Выше 30
Альбумины/глобулины	2,5–4,0	0,5–2,0
Проба Ривальта	отрицательная	положительная
Лейкоциты	До 15000	Выше 15000
ЛДГ	< 200ЕД/л или < 1,6 г/л	>200ЕД/л или > 1,6 г/л
Уровень глюкозы	> 3,33ммоль/л	< 3,33 ммоль/л

 

Проба Ривальта - это качественная проба на экссудат. В цилиндр наливают воду, подкисленную несколькими каплями уксусной кислоты, добавляют 1-2 капли пунктата; капля экссудата, падая, оставляет след по типу папиросного дыма. Проводят микроскопические исследования. На инфекционную природу выпота могут указывать следующие гематологические симптомы: лейкоцитоз различной степени выраженности со сдвигом формулы влево, иногда эозинофилия, увеличение СОЭ. Для туберкулезного плеврита характерен лимфоцитоз, а для ревматического - нейтрофилез. Степень выраженности изменений показателей функции внешнего дыхания зависит от количества и характера выпота

СХЕМА ООД В ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА

ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОСЛОСТИ

Клиническая ситуация: больная направлена в стационар участковым врачом с жалобами на одышку смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, отёки ног, периодические боли в области сердца.

Из анамнеза выяснено, что 3 года назад перенесла острый инфаркт миокарда, после этого систематически не лечилась, периодически принимала нитропрепараты. Около 3 недель назад появилась одышка, постепенно она нарастала, в это же время появились отёки на нижних конечностях, стал увеличиваться живот. Обратилась к врачу, направлена на стационарное лечение.

Объективно: Положение ортопноэ. Диффузный цианоз. Лицо Корвизара. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. ЧД 24 в 1 минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, правая половина грудной клетки ригидна. Голосовое дрожание с угла правой лопатки не проводится. С 4 межреберья справа притупление перкуторного звука, с 6 межреберья – переходит в тупость. Дыхание с 4 межреберья ослабленное везикулярное, с 6 межреберья – не проводится. Здесь же резко ослаблена бронхофония. Выше укорочения перкуторного звука притуплённо- тимпанический звук, дыхание бронховезикулярное. Пульс 96 ударов в 1 минуту, ритмичные, границы сердца смещены влево. Тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме, перкуторные признаки асцита. Перкуторные размеры печени по Курлову 15´13´13 см. Дизурии нет. Периферические отёки голеней.

Схема 2

Последовательность действий	Результат действия (мыслительной операции)	Патологоанатомическое и патофизиологическое обоснование результата действий
1. Провести опрос больного. Выявить основные жалобы. Детализировать жалобы.	Жалобы на одышку смешанного характера, усиливающуюся при незначительной нагрузке, отёки нижних конечностей.	Одышка может быть проявлением как заболеваний легких, так и заболеваний сердца, а также анемии, возможна субъективная психогенная одышка. Сочетание одышки и периферических отёков, а также отсутствие других симптомов со стороны легких наводит на мысль, что причиной одышки может быть патология сердечно-сосудистой системы.
2. Собрать анамнез заболевания	Одышка появилась около 3 недель назад, постепенно нарастала, в это же время появились и отёки.	Ухудшение состояния, явившееся причиной для обращения за медицинской помощью развивалось постепенно в течение нескольких лет у больной страдающей патологией сердечно-сосудистой системы.
3. Собрать анамнез жизни	З года назад перенесла инфаркт миокарда, после этого систематического лечения не получала, эпизодически принимая антиангинальные препараты в связи с коронарными болями.	Одним из проявлений ИБС и постинфарктного кардиосклероза является развитие сердечной недостаточности, которая проявляется в частности одышкой, периферическими отёками.
4. Провести осмотр пациента	Положение ортопонэ. Лицо Корвизара. Кожные покровы цианотичные. ЧД 24 в 1 минуту. Одышка инспираторного типа. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Живот увеличен в объеме. Визуально определяются отеки голеней (до средней трети их).	У пациента имеется проявление дыхательной недостаточности, обусловленной, по-видимому, односторонним правосторонним процессом (с уменьшением дыхательной поверхности правого лёгкого), а также проявления сердечной недостаточности: лицо Корвизара, диффузный цианоз, отёки.
5.Провести физикальное исследование системы органов дыхания	При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание справа в нижних отделах легких не проводится. При перкуссии справа ниже угла лопатки определяется тупой звук. Притупление, нарастающее к 6 межреберью, где имеет характер бедренной тупости. При аускультации дыхание справа в нижних отделах слева практически отсутствует, выше 4 межреберья – носит характер бронхиального. Слева выслушивается везикулярное дыхание.	Отсутствие проведения голосового дрожания свидетельствует о «преграде» к проведению звука. Притупление перкуторного тона свидетельствует о снижении воздушности легочной ткани в нижних отделах справа (возможно – наличие жидкости) и уплотнении легочной ткани выше места притупления (компрессионный ателектаз), об этом же свидетельствуют данные аускультации лёгких: резкое ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии в месте абсолютной тупости (жидкости) и бронховезикулярное дыхание (компрессионный ателектаз) улучшение проведения звука.
6.Провести физикальное обследования сердечно-сосудистой системы и других систем.	Пульс 96 в 1 минуту, ритмичен. АД 120/80. Границы сердца смещены влево. Тоны сердца приглушены, шумов нет. На нижних конечностях до средней трети голеней отёки, увеличен живот, перкуторные признаки асцита.	Одной из причин приглушения тонов сердца являются сердечная недостаточность. Тахикардия может быть обусловлена дыхательной недостаточностью и/или сердечной недостаточностью. Отёки нижних конечностей, асцит – проявления сердечной недостаточности.
7.Поставить синдромальный диагноз.	Синдром скопления жидкости в плевральной полости справа (гидроторакс).	Об этом свидетельствуют физикальные данные: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, отсутствие проведения голосового дрожания, резкое ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии, тупой перкуторный звук, «синдром преграды» к распространению звука.
8.Составить аргументированный план параклинических исследований, позволяющих уточнить характер патологического процесса в лёгких, тяжесть течения процесса.	Рентгенологическое обследование органов грудной клетки (сердца, лёгких); ЭКГ; ЭхоКГ и УЗИ органов брюшной полости	Имеются специфические рентгенологические признаки наличия жидкости в плевральной полости (смещение средостения в противоположную сторону). На ЭКГ могут быть выявлены признаки коронарной недостаточности (ишемии), постинфарктные изменения. Ультразвуковое обследование сердца, органов грудной и брюшной полости позволит уточнить наличие жидкости в плевральной полости, в брюшной полости, состояние камер сердца.
9. Дать указания медицинской сестре по оформлению направлений на параклинические исследования (рентгенограмму лёгких, ОАК, ЭКГ).	Общее состояние пациента средней степени тяжести (ДН, СН), что требует немедленного обследования и назначения лечения.	На все исследования больной направляется в сопровождении медицинской сестры.
10. Уточнить характер плеврального выпота: экссудат или транссудат	Необходимо выполнить плевральную пункцию и оценить ее результат	При наличии сердечной недостаточности плевральный выпот является транссудатом, при наличии воспаления – экссудатом. Кроме того, плевральная пункция будет являться и лечебной манипуляцией.
11.Определить принципы лечения пациента.	Принципы лечения будут определяться видом плеврального выпота.	Если у больного имеет место экссудат – показано противовоспалительное лечение, возможно антибиотики, если это транссудат – показано лечение основного заболевания.
12.Определить показания для неотложной помощи	У больной в настоящее время нет признаков неотложного состояния, но оно может развиться при нарастании дыхательной и сердечной недостаточности.	Каждое из этих состояний будет требовать соответствующей неотложной терапии.

 

 

Глава 6. СИНДРОМ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

 

Синдром воздуха в плевральной полости – это состояние, при котором происходит накопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Наличие газа в плевральной полости может быть следствием:

1. прямого сообщения между альвеолами и плевральной полостью; 2. прямого сообщения между атмосферой и плевральной полостью; 3. присутствием в плевральной полости газообразующих микроорганизмов. При наличии сообщения между просветом бронха и полостью плевры на вдохе воздух входит в плевральную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре (открытый пневмоторакс). Затем дефект в висцеральной плевре закрывается фибрином и формируется закрытый пневмоторакс. Иногда воздух в плевральную полость поступает только во время вдоха, во время выдоха патологическое сообщение закрывается и препятствует эвакуации воздуха. В результате такого «клапанного» механизма давление в плевральной полости прогрессивно нарастает и может значительно превысить атмосферное – формируется напряженный пневмоторакс. Высокое внутриплевральное давление приводит к полному коллапсу легкого и значительному смещению средостения в противоположную сторону, уплощению диафрагмы. Следствием этого является снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, гипоксемия, развивается острая циркуляторная недостаточность.

Классификация. Все пневмотораксы можно разделить на спонтанные, т.е. не связанные с какой-либо явной причиной; травматические – вследствие проникающего ранения грудной клетки, тупой травмы грудной клетки; ятрогенные - наступившие вследствие трансторакальной игольчатой аспирации, постановки подключичного катетера, торакоцентеза или биопсии плевры, баротравмы во время ИВЛ.

Чаще всего врачу приходится сталкиваться со спонтанным пневмотораксом. К развитию первичного спонтанного пневмоторакса чаще всего приводит ограниченная буллезная эмфизема, этиология которой не известна. Иногда буллезная эмфизема развивается при врожденной недостаточности α1-антитрепсина, что ведет к ферментативному разрушению легочной ткани протеолитическими ферментами, преимущественно у лиц молодого возраста. В некоторых случаях первичный спонтанный пневмоторакс связан с конституциональной слабостью плевры, которая разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, интенсивном физическом усилии. Иногда при глубоком погружении в воду, нырянии, во время полета в самолете на большой высоте, вероятно, в силу перепадов давления, которое неравномерно передается на различные отделы легких.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: