Клиническая ситуация: больной С., 65 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на одышку экспираторного характера, усиливающуюся при незначительной нагрузке, редкий утренний кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой. Из анамнеза выяснено, что в детстве часто болел ОРВИ, во время службы в армии перенёс пневмонию, после которой в течение 20 лет отмечает утренний кашель. Курит около 45 лет, сигареты «Прима» без фильтра, примерно 15-20 сигарет в сутки. В последние 3-5 лет стала нарастать одышка (на выдохе). Ухудшение в течение 2 недель: усилился кашель, одышка, характер мокроты не менялся. Объективно: Положение активное. Диффузный цианоз кожных покровов, слизистых. Выявлены симптомы «барабанных палочек», «часовых стёкол». Дыхание поверхностное, 24 в 1 минуту, одышка экспираторного характера. Грудная клетка «бочкообразная», тупой эпигастральный угол, горизонтальный ход рёбер. Над- и подключичные ямки сглажены. Грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание одинаково ослаблено с обеих сторон. При перкуссии над лёгкими коробочный звук. Границы лёгких смещены: верхние приподняты, нижние – опущены на 1 ребро. Экскурсия нижнего лёгочного края 3 см по средней аксиллярной линии с обеих сторон. При аускультации над симметричными участками ослабленное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Пульс 90 ударов в 1 минуту, ритмичный. Границы сердца незначительно смещены вправо. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над лёгочной артерией. АД 120/80 мм рт. ст. По другим органам без особенностей.
| Последовательность действий
| Результат действия (мыслительной операции)
| Патологоанатомическое и пато-физиологическое обоснование результата действий
|
| 1. Провести опрос больного. Выявить основные жалобы. Детализировать жалобы.
| Жалобы на одышку экспираторного характера, усиливающуюся при незначительной нагрузке, утренний кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой.
| Одышка может указывать на патологию органов дыхания или сердечно-сосудистой системы.
|
| 2. Собрать анамнез заболевания
| В детстве часто болел простудными заболеваниями, во время службы в армии перенес пневмонию, после которой в течение 20 лет отмечает утренний кашель. Ухудшение самочувствия около двух недель без четкого начала постепенно стала нарастать одышка, усилился кашель. Характер мокроты не менялся.
| Длительный легочный анамнез характерен для хронического патологического процесса в бронхо-легочной системе.
|
| 3. Собрать анамнез жизни.
| Стаж курения – 45 лет, отдает предпочтение сигаретам без фильтра «Прима», интенсивность курения 15 сигарет в сутки.
| Длительное табакокурение приводит к гипертрофии желез слизистой оболочки бронхов и выраженному повышению секреции слизи, приобретающей под влиянием бронхолегочной инфекции слизисто-гнойный или гнойный характер. Постепенно воспалительный процесс распространяется на всю толщу бронхов, развивается фиброз. У больных с грубым характером изменения бронхов. Главными клиническими проявлениями хронического обструктивного бронхита является кашель с густой вязкой мокротой, он постоянный, чаще всего продуктивный, усиливается в холодное время года или при присоединении бронхолегочной инфекции, нередко может сопровождаться бронхоспазмом.
|
| 4. Провести осмотр пациента
| Положение активное. Определяется диффузный цианоз кожных покровов, симптомы "барабанных палочек" и "часовых стекол".
| Диффузный цианоз, симптомы "часовых стекол" и "барабанных палочек" характерны для хронических гипоксических состояний.
|
| 5.Провести физи-кальное исследо-вание органов дыхания.
| Одышка экспираторного характера.. ЧД 24 в 1 минуту. Выявлена бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол, горизонтальное расположение ребер. Над- и подключичные ямки сглажены. Пальпация: голосовое дрожание проводится одинаково ослаблено с обеих сторон. При сравнительной перкуссии определяется коробочный звук. Верхняя граница легких приподнята, нижняя опущена на одно ребро. Экскурсия нижнего легочного края ограничена с обеих сторон. При аускультации над обоими легкими выслушивается одинаково ослабленное везикулярное дыхание, ослабление бронхофонии. Побочных дыхательных шумов нет.
| Экспираторный характер одышки указывает на нарушение бронхиальной проходимости. «Бочкообразная» грудная клетка, ослабление голосового дрожания, смещение границ легких, коробочный перкуторный звук и ослабление везикулярного дыхания характерны для повышенной воздушности легочной ткани и увеличение их в объёме.
|
| 6.Провести физикальное обследования сердечно-сосудистой системы и других систем.
| Пульс 90 в 1 минуту, ритмичен. АД 120/80. Границы сердца смещены вправо. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на легочной артерии.
| Тахикардия может быть обусловлена дыхательной недостаточностью. Смещение правой границы сердца вправо обусловлено гипертрофией правых отделов сердца. Одной из причин приглушения тонов сердца являются изменения мышечного характера гипоксического генеза. Акцент 2-го тона указывает на повышение давления в легочной артерии. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы носят вторичный характер и характерны для легочного сердца.
|
| 7.Поставить синдромальный диагноз.
| Синдром повышенной воздушности легочной ткани.
| Об этом свидетельствуют физикальные данные: коробочный перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхании и бронхофония.
|
| 8. Составить аргументированный план параклинических исследований, позволяющих уточнить характер патологического процесса в лёгких, тяжести течение процесса.
| Рентгенограмма легких;
Анализ крови общий;
Анализ мокроты общий,
Анализ мокроты по методике ВОЗ;
Исследование ФВД.
| Имеются специфические рентгенологические признаки повышенной воздушности легочной ткани: повышенная прозрачность легких, нижняя граница их опущена, подвижность диафрагмы резко ограничена.
В общ. анализе крови может определяется компенсаторный эритроцитоз, за счет увеличения массы эритроцитов (как следствие гипоксии). Общий анализ мокроты не специфичен, но необходим для уточнения характера патологических изменений в бронхах, степени выраженности воспаления. Анализ мокроты по ВОЗ показан всем больным с хроническим кашлем для исключения туберкулеза легких. Снижается ЖЕЛ, что ведет к повышению работы дыхательной мускулатуры и увеличению расхода кислорода. Эмфизема легких может быть причиной бронхиальной обструкции при этом снижаются показатели ОФВ1 и индекс Тиффно.
|
| 9. Дать указания медицинской сестре по оформлению направлений на параклинические исследования (рентгенологическое, общий анализ крови, общий анализ мокроты).
| Направления оформлены.
| Общее состояние больного удовлетворительное, поэтому он может самостоятельно дойти до рентгеновского кабинета и лаборатории.
|
| 10. Определить принципы лечения
| Лечение определяется основной патологией, которая приводит к развитию эмфиземы. При наличии признаков бронхиальной обструкции необходимо назначить: антихолин-ергические средства, бета-2-агонисты, метилксантины, а также мукорегуляторы. При наличии клинических признаков интоксикации и гнойных элементов в мокроте - антибиотики. Коррекция дыхательной недостаточности проводится оксигенотерапией, системными кортикостероидами, тренировкой дыхательной мускулатуры.
| Антихолинергические препараты обладают бронхолитическим эффектом в следствие угнетения парасимпатической импульсации, что является следствием их конкурентного антогонизма с ацетилхолином на рецепторах. Наиболее предпочтителен ингаляционный путь введения (атровент). Из бета-2-агонистов наиболее распространенными являются: беротек, сальбутомол. Метилксантины наряду с бронходилятацией, увеличивают сердечный выброс и снижают сопротивление сосудов легких (эуфиллин, теопек). Муколитики разрушают мукопротеины, мукорегуляторы уменьшают вязкость мокроты, нарушая синтез сиаломуцинов (ацетилцистеин, лазолван). При бактериальной инфекции предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия на срок 7-14 дней, при отсутствии эффекта проводится культуральное исследование мокроты.
|
| 11.Определить возможности развития неотложных состояний и помощь при них.
| Показанием для неотложной помощи является выраженная дыхательная недостаточность и бронхиальная обструкция.
| Состояние пациента удовлетворительное. Он активно передвигается. На время осмотра он не нуждается в неотложной помощи, но в течении заболевания возможно ухудшение: усиление одышки, появление цианоза или беспокойства больного и тогда появятся показания для ее оказания.
|
