 |
Технические аспекты оперативного лечения злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта
|
|
|
|
При лечении данной патологии большое значение приобретает тактика воздействия на зоны pегионаpного метастазирования. Зоны метастатического поражения лимфатического аппарата шеи представлены на рис. 8.
Рис. 8. Зоны метастатического поражения лимфатического аппарата шеи.
Чаще метастазами поражаются:
1 - подподбородочные и поднижнечелюстные лимфоузлы;
2 - верхние глубокие лимфатические узлы шеи;
3 - средние, или «главные узлы шеи» глубокие лимфатические узлы шеи; (от уровня впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную до уровня пересечения этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей).
Реже метастазами поражаются:
4 - нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей до ключицы) глубокие лимфатические узлы;
5 - лимфоузлы бокового треугольника шеи.
Для удаления пораженных лимфатических узлов имеются несколько методов.
Радикальная лимфаденэктомия: «Операция Крайла», описанная автором в 1906 году широко применяется. В основе ее лежит принцип одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти. В блок удаляемых тканей, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входят грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней – пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы.
Операцию Крайла необходимо производить под наркозом. Из предложенных многочисленных разрезов кожи в последние годы чаще используют разрез Мартина или Крайла. После мобилизации кожных лоскутов в указанных границах рассекают вторую и третью фасции по средней линии шеи от края нижней челюсти до грудинного конца ключицы. Затем рассекают фасции вдоль ключицы, отсекают ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекают внутреннюю яремную вену, выделяют клетчатку бокового треугольника шеи. Рассекают пятую фасцию шеи, выделяют и поднимают вверх все ткани. На дне раны остаются общая сонная артерия и блуждающий нерв. Далее иссечение тканей ведут вдоль переднего края трапециевидной мышцы. Операцию завершают резекцией нижнего полюса околоушной слюнной железы, отсечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка, пересечением тканей вдоль края нижней челюсти, удалением клетчатки подчелюстного треугольника. Под основанием черепа вторично пересекают внутреннюю яремную вену.
|
|
|
Операцию Крайла обычно производят с одной стороны. После нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2-3 недели выполняют операцию Крайла с другой стороны. Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят очень тяжело, возможны серьезные осложнения. Операция Крайла показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей или стенками фасциальных футляров.
Модифицированная радикальная лимфаденэктомия (фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки). Этот вид операции в настоящее время наиболее часто выполняется при метастазах в лимфатические узлы шеи. Основные этапы операции футлярно - фасциального иссечения клетчатки шеи представлены на рисунке 9.
а 
б 
в 
г 
д 
е 
ж 
з 
и 
Рис. 9. Основные этапы операции футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи.
|
|
|
Основные этапы операции футлярно - фасциального иссечения клетчатки шеи:
а - 1-й этап, мобилизация кожных лоскутов в границах «базальный край нижней челюсти, средняя линия шеи, трапециевидная мышца, ключица»;
б - 2-й этап, рассечение подкожной мышцы, второй и третей фасции шеи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы;
в - 3-й этап, по средней линии рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи, затем фасции сдвигают и обнажают передние мышцы шеи;
г - 4-й этап, грудино-ключично-сосцевидную мышцу скелетируется, оттягивают максимально, рассекают фасцию и иссекают клетчатку с лимфоузлами вокруг сосудисто-нервного пучка шеи и по передней поверхности шеи;
д - 5-й этап, удаление клетчатки бокового треугольника шеи;
е - 6-й, этап, иссечение клетчатки сосудисто-нервного пучка до места расположения добавочного нерва;
ж - 7-й этап, выделение добавочного нерва, иссечение клетчатки сосудисто-нервного пучка до основания черепа, далее иссекают клетчатку вдоль подъязычного нерва;
з - 8-й этап, иссечение клетчатки поднижнечелюстного треугольника, пересекается лицевая артерия, проток поднижнечелюстной слюнной железы;
и - 9-й этап, активное дренирование раны, лоскуты укладывают но место, накладывают герметичные швы на кожу, дренаж подсоединяется к вакуумной системе.
(А.И. Пачес, 2000г.)
Показание к этой операции является профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы; наличие одиночных или нескольких небольших подвижных метастатических узлов. При иссечении шейной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и добавочный нерв. Такое оперативное вмешательство, названное фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки, при указанных состояниях совершенно не уступает по радикализму операции Крайла.
|
|
|
