 |
N – регионарные лимфатические узлы
|
|
|
|
N – регионарными являются шейные лимфатические узлы (рис. 13);
Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;
N2 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N3 – метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
Рис. 13. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы гортани (вид спереди). 1 – верхние глубокие лимфатические узлы шеи; 2 – предгортанные лимфатические узлы;3 – предтрахеальные лимфатические узлы; 4 – средние глубокие лимфатические узлы шеи; 5 – нижние глубокие лимфатические узлы шеи.
(В.И.Чиссов «Онкология-2000» Электронный учебник)
M – отдаленные метастазы
Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
М1 – имеются отдаленные метастазы.
С учетом T, N и M осуществляется группировка рака гортани по стадиям (табл. 6).
Таблица 6
Группировка по стадиям рака гортани
| Стадия 0 | T is | N0 | M0 |
| Стадия I | T1 | N0 | M0 |
| Стадия II | T2 | N0 | M0 |
| Стадия III | T1 T2 T3 | N1 N1 N0, N1 | M0 M0 M0 |
| Стадия IVa | T1, T2, T3 T4a | N2 N0, N1, N2 | M0 M0 |
| Стадия IVb | T4b | Любая N | M0 |
| Стадия IVc | Любая T | Любая N | M1 |
Диагностика рака гортани
|
|
|
Процент диагностических ошибок при распознавании рака продолжает оставаться высоким и достигает 33-55%. Улучшение диагностики рака гортани связано с усовершенствованием методов исследования.
При пальпации гортани оценивают симптом крепитации, изменения хрящевого скелета, заполненность преднадгортанникового пространства.
Диагностическое исследование начинают с использования визуальных методов. К ним относят:
1) непрямую ларингоскопию;
2) фиброларингоскопию;
3) электронную стробоскопию;
4) микроларингоскопию (прямую и непрямую).
Непрямая ларингоскопия. Проводится последовательно: осмотр свободного отдела надгортанника язычной и гортанной поверхности его, валлекул, корня языка, глоточно-надгортанных складок, черпалонадгортанных, черпаловидных хрящей грушевидных синусов. Затем проводится осмотр вестибулярных и голосовых складок, передней комиссуры, подкомиссуральной области и видимых отделов подскладочного отдела.
При выраженном глоточном рефлексе и индивидуальных анатомически особенностях больного непрямую ларингоскопию необходимо проводить после анестезии, а при нависании надгортанника - после его отведения. Ларингоскопическая картина рака разнообразна и зависит от локализации, распространенности и типа роста опухоли. Как правило, обнаруживают экзо- или эндофитные образования, нередко с изъявлением. При ларингоскопии плохо просматриваются гортанные желудочки, подскладочный отдел, а у ряда больных фиксированный отдел надгортанника. В этих случаях ларингоскопию кроме фиброларингоскопии дополняют рентгенологическим исследованием,
Раковая опухоль в области голосовых складок у большинства больных имеет вид бугристости экзофитного характера с четкими границами, у небольшого числа больных -вид инфильтрата, у остальных - эрозии покрытые некротическим налетом, узелка и шероховатости с зазубренным краем.
|
|
|
Ларингоскопическая картина опухолей вестибулярного отдела имеет некоторые особенности. В области фиксированного отдела надгортанника она имеет вид ограниченного плоского образования с четкими границами, либо стелющейся мелкой бугристости с изъявлением, либо экзофитной бугристости с изъявление.
Фиброларингоскопия относится к наиболее эффективным способам визуальной диагностики рака, которая позволяет получить доклиническую информацию по сравнению с зеркальным осмотром (рис. 14). Преимущество этого метода является то, что с его помощью удается осмотреть зоны, плохо видимые при непрямой ларингоскопии. Также, при анатомических особенностях препятствующих ее проведению (нависание надгортанника над просветом органа, тризм, сколиоз шейных позвонков). При фиброскопии удается произвести прицельную биопсию в различных отделах гортани, в том числе на участках недоступных для проведения обычных гортанных щипцов. Правильный гистологический диагноз может быть установлен у 81% больных.
Рис. 14. Рак левой голосовой складки с переходом на переднюю комиссуру.
Биопсия опухоли. 1 - опухоль, 2 - просвет гортани, щипцы.
(В.И.Чиссов «Онкология-2000» Электронный учебник)
Ретроградная фиброларингоскопия позволяет диагностировать рак подскладочного отдела гортани у больных, которым из-за стеноза просвета ранее была произведена трахеотомия, для чего фиброскоп вводят через трахеостому в направлении этого отдела и голосовых складок.
Фиброларингоскопия стала методом выбора, позволяющим провести оценку границ распространения опухоли для планирования лечения и объема оперативного вмешательства, особенно при органосохраняющих операциях. Она позволила получить дополнительную информацию о распространенности рака гортани по сравнению с зеркальной ларингоскопией.
Микроларингоскопия. Большое значение в ранней диагностики рака гортани имеет микроларингоскопия - прямой и непрямой осмотр с помощью операционного микроскопа. При исследовании обращается внимание на цвет слизистой оболочки гортани, состояние сосудистого рисунка, изменений в зоне опухоли, и пограничных тканях, подвижность частей органа. При необходимости под контролем микроскопа производится прицельная биопсия из подозрительных участков слизистой оболочки гортани. Для выявления злокачественной опухоли гортани и уточнения ее распространенности при непрямой микроларингоскопии применяется тест с толуидиновым синим. Это исследование основывается на тропности данного красителя к злокачественным опухолям.
|
|
|
Характерными микроларингоскопическими признаками злокачественной опухоли гортани являются: исчезновение прозрачности эпителия, утолщение эпителия в виде шипов сосочков, нарушение сосудистой архитектоники, кровоизлияния, микроизъязвления и микронекрозы.
Специфичность метода окраски с толуидиновым синим составляет 95%.
Электронная стробоскопия выявляет нарушение вибрации голосовых складок на ранних стадиях заболевания, которые нельзя обнаружить при непрямой ларингоскопии.
Основным методом диагностики рака гортани является рентгенологическое исследование.
Боковая рентгенограмма позволяет получить подробную информацию состоянии надгортанника, его язычной и гортанной поверхности, язычных валекул, преднадгортанникового пространства, области черпаловидных хрящей.
На томограммах гортани в прямой проекции хорошо различимы голосовые складки, подскладковый отдел и просвет гортанных желудочков, вестибулярные и черпалонадгортанные складки, четко определяются оба грушевидных синуса.
Функциональные пробы (фонация различных звуков, проба Вальсавы) позволяет определить эластичность отделов гортани и их подвижность. Эти методы рентгенологического исследования не дублируют, а существенно дополняют друг друга.
Данные рентгенологического обследования позволяют установить распространенность опухоли. Раковая опухоль на рентгенограммах проявляется рядом симптомов, а именно увеличение тени пораженного отдела гортани, изменение формы тени, повышение ее плотности, поликлинические контуры, изъязвление опухоли определяется как краевое или центральное просветление на фоне добавочной тени, отмечается нечеткость и неровность ее контуров. Нарушение подвижности или эластичности пораженного отдела гортани вследствие опухолевой инфильтрации. Прорастание опухоли в хрящ имеет вид центрального или краевого просветления.
|
|
|
Разрешающая способность рентгенологического метода может быть повышена путем применения контрастирования металлическим порошком ниобия или тантала. Ниобий в 20 раз контрастнее жидких йодсодержащих контрастных веществ и в 2 раза тантала, что облегчает его распыление.
В последнее время показания к рентгенологическому исследованию в целях ранней диагностики рака сузились в связи с применением ларингофиброскопии, обладающей большей разрешающей способностью для обнаружения ограниченных и поверхностных поражений слизистой оболочки гортани.
Значительной разрешающей способностью при оценке распространения опухоли обладает компьютерная томография (рис. 15).
Рис. 15. Компьютерная томография гортани.
(Ф. Шульц, Хирургическое лечение рака гортани, 2004г.)
КТ томография позволяет определить локализацию, размер и распространенность опухоли, а также выявить глубину инфильтрации тканей органа. С помощью данного метода получена дополнительная информация об опухолевой инфильтрации подскладочного отдела гортани, инвазии и деструкции опухолью хрящей гортани и распространения опухоли в преднадгортанниковое пространство.
Диагноз злокачественной опухоли до начала лечения должен быть подтвержден гистологическим исследованием, которое является заключительным этапом диагностики. Только тогда, когда биопсия рискованна или невозможна, при наличии характерной ларингоскопической и рентгенологической картин, а также четких данных цитологического исследования можно приступить к специальному лечению. По данным института Герцена правильный диагноз рака при гистологическом исследовании был поставлен в 93,7%, причем в 16,7% после повторной биопсии. Получение ложноотрицательных результатов гистологического исследования неоправданно удлиняло сроки наблюдения и приводило к дальнейшему распространению опухоли.
Цитологическую диагностику проводят для оценки морфологических признаков опухолевых клеток и групп. Совпадение гистологического и цитологического диагнозов отмечают у 80-93% больных.
Исследуют различный материал - отпечаток с опухоли, пунктат из опухоли и регионарных метастазов. Перепечатки и соскобы чаще применяют при экзофитных опухолях (изъязвившихся). Пункция более оправдана при инфильтративных опухолях гортани, так как позволяет установить клеточный состав в глубине поражения.
|
|
|
При расхождении результатов клинического обследования и гистологического исследования решающим должны быть клинические признаки. Если выявлена клиническая картина рака, а с помощью повторных эндоларингеальных биопсий подтвердить этот диагноз, не удается, то используют интраоперационную диагностику, в частности ларингофиссуру с расширенной биопсией и срочным гистологическим исследованием. При выявлении доброкачественного характера опухоли оперативное вмешательство является лечебным пособием.
Лечение рака гортани
Лечение рака гортани чрезвычайно сложная задача: необходимо не только излечить больного, но и восстановить дыхательную, голосовую и защитную функции этого органа. Поэтому лечение может быть длительным и состоять из различных сочетаний лучевой терапии (рис. 16), хирургического лечения (рис. 17) и химиотерапии.
Рис. 16. Лучевая терапия при раке гортани.
Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск)
Рис. 17. Хирургическое удаление опухоли гортани.
|
|
|
