 |
Этиология, патогенез, факторы риска, предраковые заболевания
|
|
|
|
Возникновение рака щитовидной железы, как и других заболеваний этого органа, в первую очередь связано с нарушение гормонообразования, наиболее часто обусловленного недостатком алиментарного йода или дефектами гормонопоэза. Недостаточная выработка тиреоидных гормонов по механизму «обратной связи» вызывает избыточную стимуляцию щитовидной железы гипофизом, посредством тиреотропного гормона (ТТГ). Выработка последнего стимулируется и нейрогормоном гипоталамуса (ТТРГ). Это ведет к процессу узлообразования через ряд последовательных стадий: диффузной и очаговой гиперплазии, образованию аденом и рака (рис. 40).
В настоящее время убедительно доказано, что заболеваемость раком выше в районах с пониженным содержанием йода в почве. В тоже время существуют клинические данные о возможности развития рака щитовидной железы в неизмененном органе.
Рис. 40. Схема патогенеза рака щитовидной железы.
Среди этиологических факторов, влияющих на развитие злокачественного процесса в щитовидной железе, особенно выделяют действие ионизирующей радиации. Влияние этого фактора доказывается на основании увеличения заболеваемости у лиц молодого возраста после облучения области щитовидной железы. Убедительным является и увеличение частоты выявления рака этого органа у детей после взрыва атомной бомбы в Японии и после Чернобыльской катастрофы.
К факторам риска развития рака щитовидной железы относятся:
1) длительно существующий зоб;
2) лучевые воздействия;
3) травмы щитовидной железы;
4) тиреоидиты;
5) гормональные сдвиги у женщин (беременность, климакс);
6) предрасполагающая наследственность (множественный эндокринный аденоматоз II типа у родственников);
|
|
|
7) женский пол;
8) контакт с канцерогенными веществами.
В группу повышенного риска входят:
1) мужчины любого возраста с узловым образованием щитовидной железы;
2) мужчины и женщины с узловым образованием щитовидной железы моложе 25 лет и старше 55 лет;
3) пациенты с болезненным при пальпации и быстрорастущим узловым образованием щитовидной железы;
4) лица, получившие общее или местное воздействие ионизирующей радиации на область головы и шеи, особенно в детском возрасте;
5) лица, имеющие наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции желез внутренней секреции;
6) пациенты, страдающие аденомой или аденоматозом щитовидной железы;
7) женщины, длительное время страдающие воспалительными или опухолевыми заболеваниями гениталий и молочных желез;
8) пациенты с рецидивирующим эутиреоидным зобом в эндемических районах.
Для опухолей щитовидной железы характерен один из наиболее высоких процентов развития первичной множественности. Это в первую очередь связано с особенностями развития опухолевого роста в данном органе. Различные факторы, способствующие возникновению и развитию узловых образований в щитовидной железе, неравномерно влияют на ткань органа. Это ведет к развитию множественных процессов узлообразования и появлению очагов опухолевого роста. Как для доброкачественных, так и для злокачественных опухолей железы характерна высокая частота многофокусного поражения, достигающая по данным разных исследователей 30-70%.
Другой причиной высокой вероятности первично-множественных опухолей при раке щитовидной железы являются гормональные изменения, являющиеся неблагоприятным фактором в пусковом механизме канцерогенеза. Это влияет на развитие неопластических процессов в других, в первую очередь гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах. Отмечается и возможность развития опухолей щитовидной железы в связи с гормональными изменениями, связанными с развитием опухолей других органов. По данным различных исследователей, процент выявления первично-множественных опухолей при раке щитовидной железы колеблется от 5,9 до 23,8. Не исключено, что значительное увеличение частоты обнаружения опухолей щитовидной железы при раке других локализаций связано со вниманием, уделяемым этому органу после Чернобыльской трагедии (во многих медицинских учреждениях обследование щитовидной железы включено в обязательный комплекс исследований у онкологических больных).
|
|
|
Нельзя не отметить и особую форму рака щитовидной железы, в первую очередь, связываемую с развитием множественных эндокринных неоплазий - медуллярный рак. В связи с большой вероятностью сочетания этой опухоли, в первую очередь с поражением надпочечников и околощитовидных желез (синдром Сиппла, синдром множественной эндокринной неоплазии по 2-му типу), отмечается необходимость современного обследования этих органов у больных этой формой рака и их кровных родственников.
Учитывая вышеизложенное, все больные с узловыми образованиями в щитовидной железе относятся к 1а клинической группе диспансерного наблюдение, включающей больных с заболеваниями подозрительными на злокачественное новообразование. Необходимо углубленное современное обследование этих больных в ближайшие сроки с момента взятия на диспансерный учет.
В группу диспансерного учета и обязательного обследования для исключение злокачественного поражения щитовидной железы, так же должны быть включены больные с опухолевым заболеванием других эндокринных органов и лица подвергавшиеся воздействию ионизирующей радиации.
3.3. Топографическая и клиническая анатомия щитовидной железы
Щитовидная железа - наиболее крупная из желез внутренней секреции у человека, расположена преимущественно на передней и боковых поверхностях шейного отдела трахеи (рис. 41). Она состоит из двух боковых долей, в большинстве случаев имеющих несвязанную между собой систему крово- и лимфообращения, и соединяющего их перешейка. В трети наблюдений встречается пирамидальная доля, идущая от верхней части железы по передней поверхности гортани. Щитовидная железа интимно связана с жизненно важными органами шеи: трахеей, нижним отделом гортани, пищеводом и имеет общую с ними фасцию. По задней поверхности долей железы проходят возвратные нервы, обеспечивающие двигательную функцию голосовых связок. Там же расположены околощитовидные железы, ответственные за нормальный обмен кальция в организме. Боковые отделы железы прилежат к сосудисто-нервным пучкам шеи (общей сонной артерии, внутренней яремной вене и блуждающему нерву), без которых не возможно нормальное кровоснабжение мозга.
|
|
|
Рис. 41. Топографическая анатомия лимфатической системы шеи. 1 - околоушные лимфоузлы; 2 - лимфоузлы сонного треугольника и глубокой яремной цепи; 3 - надключичные лимфоузлы; 4 - паратрахеальные лимфоузлы; 5 - лимфоузлы средостения; 6 - предгортанные лимфоузлы.
Две верхние и две нижние щитовидные артерии, а также непостоянная непарная щитовидная артерия, отходящие от магистральных сосудов (сонная, подключичная артерии, плечеголовной ствол) и множество крупных вен, впадающих в систему верхней полой вены, обеспечивают наиболее богатое в организме кровоснабжение данного органа. Множественные лимфатические сосуды, образуют сплетения вокруг каждого тиреоидного фолликула - функциональной единицы щитовидной железы. Выводящие сосуды, образуют подкапсулярные сплетения и отводят лимфу в основные коллекторы шеи, а также околотрахеальные и средостенные лимфатические узлы.
В паренхиме щитовидной железы выделяют три вида активно функционирующих клеток. Основную массу клеток, из которых наиболее часто развиваются опухоли данного органа, составляют фолликулярные или А-клетки, вырабатывающие главный гормон железы - тироксин. Значительно более редко встречаются В-клетки (Ашкинази-Гюртля) и С-клетки (парафолликулярные), относящиеся к клеткам APUD-cистемы (amine precursos uptake and decarboxylation), вырабатывающей полипептидные гормоны и способной к накоплению предшественников моноаминов и их окислению до биогенных аминов (табл. 7).
Таблица 7
Клетки щитовидной железы, из которых наиболее часто развиваются
опухоли данного органа
| Источник развития опухолей | Тип опухоли | |
| Доброкачественные | Злокачественные | |
| А-клетки В-клетки | Папиллярная аденома | Папиллярная аденокарцинома |
| Фолликулярная аденома | Фолликулярная аденокарцинома | |
| Трабекулярная аденома | Недифференцированный рак | |
| С-клетки | Солидная аденома | Медуллярный рак |
| Метаплазированный эпителий | - | Плоскоклеточный рак |
|
|
|
