 |
Диагностика рака щитовидной железы
|
|
|
|
Клинические методы диагностики имеют важное значение в выявлении узловых образований на шее: в области щитовидной железы и регионарных зонах. Правильно собранный анамнез должен быть направлен на установления порядка и сроков появления узловых образований, связь их с симптомами гипер и гипотиреоза, скорость прогрессирования, методы и результаты проводимого ранее лечения. Если больной был ранее оперирован, то необходимо уточнить объем проведенного вмешательства, данные гистологического исследования удаленного препарата.
Обследование необходимо начинать с внимательного осмотра шеи, при котором следует обратить внимание на наличие деформации, особенно в области расположения органа (рис. 48). Важно выявить изменения в гормональнальном статусе, отметив клинический проявления гипо или гипертиреоза. Пальпацию щитовидной железы целесообразной производить в положении стоя и лежа. В положении стоя врач находясь за спиной больного 2-4 пальцами обеих рук обследует щитовидную железу, прижимая ее доли при глотательных движениях к трахее. Пальпаторно обследуются и зоны регионарного лимфооттока от щитовидной железы: вдоль сосудисто-нервных пучков шеи, боковые треугольники шеи и околотрахеальная зона. При этом отмечается степень увеличения щитовидной железы и лимфатических узлов, наличие узловых образований их форма, плотность и связь с окружающими тканями. При наличие узлов в щитовидной железе и регионарных зонах, обязательным является обследования ЛОР органов для исключения их опухолевого поражения и установления подвижности голосовых складок.
Рис. 48. Деформация шеи в области расположения щитовидной железы.
|
|
|
Несомненна целесообразность современного обследования при раке щитовидной железе органов, в которых отмечается наиболее частое развитие первично-множественных опухолей (молочных желез, матки и яичников).
Однако узлообразование в щитовидной железе может обусловлено различными по морфологии процессами, как неопухолевой: смешанные и узловые зобы, хронические тиреоидиты, так и опухолевой природы: аденоматоз, рак, саркомы. На ранних стадиях развития дифференциальная диагностика этих заболеваний без использования специальных инструментальных и лабораторных методов обследования практически не возможна.
Инструментальная и лабораторная диагностика рака щитовидной железы включает:
1) УЗИ щитовидной железы, УЗИ с доплеровским картированием;
2) морфологическое исследование;
3) радиоизотопное сканирование;
4) ангио- и лимфография щитовидной железы;
5) компьютерная томография;
6) пневмотиреоидография;
7) эндоскопическое исследование пищевода и трахеи;
8) рентгенография легких и пищевода с контрастом;
9) определение уровня тиреотропного и тиреоидных гормонов.
Ультразвуковое исследование. В настоящее время основным методом диагностики, обязательным при подозрении на опухолевое поражение щитовидной железы, является ультразвуковое исследование (рис. 49, 50).
УЗИ позволяет решить несколько задач:
1) скрининг и выявление заболеваний щитовидной железы при патологии гормонозависимых органов;
2) при узловых образованиях в щитовидной железе выявление признаков злокачественности, распространенности процесса, в том числе наличие метастазов;
3) выявление мультицентричных образований в железе, что затем может влиять на объем оперативного вмешательства;
4) выполнение направленной пункционной биопсии.
Использование современных ультразвуковых аппаратов со специальными датчиками 7,5 и 5 МГц позволяет выявлять очаги опухолевого роста до 0,2-0,5 см в наибольшем измерении. Это обеспечивает возможность обнаружения дополнительных, не определяемых с помощью других методов дооперационного обследования, узловых образований у каждого второго больного, поступившего на оперативное лечение. Чувствительность этого метода в выявлении непальпируемых очагов опухолевого роста достигает 91%.
|
|
|
Кроме этого некоторые ультразвуковые симптомы, достоверно чаще встречаются при злокачественных опухолях щитовидной железы. К таким критериям злокачественности, помимо общеизвестных признаков (выход опухолевого процесса за капсулу щитовидной железы и наличие метастатических узлов), следует относить неровность контура самого опухолевого очага, отсутствие гипоэхогенного ободка (хало) вокруг него и неравномерную структуру узла с преобладанием гипоэхогенных солидных участков.
а 
б 
Рис. 49. Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы. а – узловые образования в ткани щитовидной железы; б – УЗИ щитовидной железы с доплерографией.
Немаловажное значение имеет ультразвуковой метод и для выявления пальпаторно неопределяемого поражения регионарных лимфатических узлов, особенно в паратрахеальных зонах (рис. 50).
Рис. 50. Ультразвуковая диагностика узловых образований шеи.
Обязательным является ультразвуковое обследование органов брюшной полости для выявления первично-множественных опухолей при медулярной форме рака щитовидной железы.
Рентгенография легких в двух проекциях должны быть произведена у всех больных с подозрением на злокачественную опухоль щитовидной железы (рис. 51). Это связано с высокой вероятностью метастазирования в легкие, чаще проявляющегося в виде множества мелких очагов, которые можно пропустить при флюроорографии и рентгеноскопии.
Рис. 51. Рентгенография грудной клетки с видимой девиацией трахеи.
Для определения сужения просвета трахеи используется пневмотиреография (рис. 52), а для выявления смещения пищевода - рентгеноконтрастное исследование (рис. 53).
Рис. 52. Пневмотиреограмма, определяется сужение просвета трахеи
раком. Фотография представлена МНИОИ им.П.А.Герцена (г.Москва)
Рис. 53. Рентгеноконтрастное исследование пищевода при его смещении опухолью щитовидной железы.
|
|
|
Компьютерная томография. При подозрении на метастатическое поражении лимфатических узлов средостения или загрудинном компоненте первичной опухоли целесообразно выполнить томографии средостения (рис. 54, 55).
Рис. 54. Компьютерная томография, поражение средостения метастазами рака щитовидной железы.
Рис. 55. Компьютерная томография, метастазы рака щитовидной железы
в средостение.
Компьюторная томография используется только при невозможности уточнить другими методами связь загрудинно расположенных образований с сосудами и органами средостения (рис. 56).
Рис. 56. Компьютерная томография поражения трахеи раком щитовидной железы.
По показаниям, при наличии жалоб или клинических симптомов поражения проводится рентгенологическое обследование скелета. Для метастазов рака щитовидной железы чаще характерен остеолитический характер поражения, с излюбленной локализацией в позвоночнике, костях таза, ребрах. При распространенных процессах и наличии симптомов давления на трахею и пищевод возможно рентгенологическое исследование шейных отделов этих органов, включая томографию.
Эндоскопическое исследование. Для исключения опухолевого или травматического (после произведеной операции) поражения возвратных нервов обязательным методом обследования является непрямая ларингоскопия с оценкой подвижности голосовых складок. Другие эндоскопические методы: фиброскопия трахеи и пищевода, используются только при подозрении на прорастание этих органов (рис. 57).
Рис. 57. Эндоскопическая картина инвазии рака щитовидной железы в трахею.
Ангио- и лимфография щитовидной железы. Данные методы используются для определения степени васкуляризации (рис. 58) железы и состояния ее лимфатической системы.
Рис. 58. Артериограмма щитовидной железы, выраженная патологическая васкуляризация справа. Фотография представлена МНИОИ им.П.А.Герцена (г.Москва)
Морфологическое исследование. Цитологическое исследование пунктатов из очагов опухолевого роста является определяющим для установления правильного диагноза и выбора оптимального варианта лечения. Данный метод наиболее важен для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных очагов в щитовидной железы. Целесообразно получение материала для цитологического исследования из всех узлов в щитовидной железы, морфологический характер которых может повлиять на выбор метода лечения и объема операции. Этот метод позволяет достоверно дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от других, первичномножественных опухолей. При получении достаточного для цитологического заключения материала у большинства больных (60%) возможно установление морфологической формы злокачественной опухоли: папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный рак или саркома. При этом по данным пункции метастатического узла возможно определение локализации клинически неопределяемой первичной опухоли.
|
|
|
При отсутствии морфологической верификации диагноза до операции высокой эффективностью обладает метод срочного цитологического исследования соскобов или отпечатков с удаленного опухолевого узла. Он обязательно должен быть применен при сохранении части пораженной доли органа или выявлении лимфатических узлов подозрительных по метастазированию. С аналогичной целью возможно использование срочного гистологического исследования замороженных срезов опухоли. Однако трудность интерпретации морфологических изменений при высокодифференцированных опухолях и высокая частота гипер- и гиподиагностических ошибок требуют участия опытного морфолога.
Плановое гистологическое исследование всех удаленных узловых образований щитовидной железы является обязательным условием для выявления рака этого органа. Учитывая частоту так называемого «скрытого рака щитовидной железы», все удаленные образования на шее также должны быть морфологически верифицированы.
Лабораторные методы. Для диагностики рака щитовидной железы имеет значение определение уровня кальцитонина у больных с подозрением на медуллярную форму опухоли и их кровных родственников. Повышенное содержание этого гормона является специфическим маркером для выявления опухолей этого вида и раннего обнаружения рецидивов заболевания. Значительное повышение уровня содержания тиреоглобулина в сыворотке больного дифференцированным раком щитовидной железы также в ряде случаев может явиться указанием на возможный рецидив заболевания. У всех больных, особенно оперированных на щитовидной железе, целесообразно изучение уровней содержания тиреоидных (T3, T4) и тиреотропного (ТТГ) гормонов. Это важно для своевременной коррекции обнаруженных изменений, имеющей значение в профилактике рецидивов заболевания.
|
|
|
Прочие методы диагностики. Широко используемые ранее методы сцинтиграфии (рис. 59а) и термографии (рис. 59б), в настоящее время не рекомендуются для широкого практического использование. Это связано с отсутствием достаточной их специфичности и меньшей разрешающей способностью по сравнению с современным ультразвуковым исследованием.
а 
б 
Рис. 59. Сцинтиграфия рака щитовидной железы (а) и термография метастазов (б).
Исследование с введением радиоактивного йода имеет значение только для выявления метастазов после тиреоидэктомии и определением их йодконцентрирующей функции.
|
|
|
