Исследование костной проводимости

Костную проводимость исследуют камертоном С₁₂₈, поскольку вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом. Звучащий камертон С₁₂₈ ставят перпендикулярно кости ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия также измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона.

При нарушении звукопроведения (кондуктивной тугоухости) ухудшается восприятие по воздуху низко звучащего камертона С₁₂₈, при исследовании костного проведения звук слышен дольше. Поражение звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость) сопровождается преимущественно нарушением восприятия по воздуху высокочастотного камертона С₂₀₄₈. При этом пропорционально уменьшается и длительность звучания камертона С₂₀₄₈ по воздуху и кости, но соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.

Качественные камертональные тесты.

Качественные камертональные тесты применяются как метод дифференци­альной экспресс-диагностики нарушения механизма звукопроведения и звуковосприятия. При выполнении этих тестов (опытов) используется один басовый камертон С128.

1. Опыт Вебера - оценка латерализации звука. Камертон ставят больному ножкой на темя и просят его сказать, каким ухом он громче слышит звук. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка в слухо­вом проходе, воспаление среднего уха, перфорация барабанной перепонки и др.) на­блюдается латерализация звука в больное ухо; при двустороннем поражении - в сторону хуже слышащего уха. Нарушение звуковосприятия приводит к латерализа­ции звука в здоровое или лучше слышащее ухо.

2. Опыт Ринне - сравнение длительности восприятия костной и воздушной про­водимости. Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости его подно­сят браншами к слуховому проходу. В норме человек дольше слышит камертон по воздуху (опыт Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия пропорци­онально ухудшается костная и воздушная проводимость, поэтому опыт Ринне ос­тается положительным. Если же страдает звукопроведение с нормальной функци­ей слухового рецептора, то звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне).

3. Опыт Швабаха - оценка длительности восприятия камертона по кости. Сравнивается длительность восприятия камертона с сосце­видного отростка у больного и нормально слышащего врача. При нарушении зву­ковосприятия врач дольше слышит камертон (укорочение костной проводимости в опыте Швабаха). Нарушение звукопроведения приводит к обратному эффекту - больной со сниженным слухом воспринимает камертон дольше врача (удлинение костной проводимости в опыте Швабаха). Опыты Вебера, Ринне и Швабаха считаются классическими при качественном камертональном исследовании слуха.

4. Опыт Федеричи - сравнение длительности восприятия тка­невой проводимости с сосцевидного отростка и козелка при обтурации им наруж­ного слухового прохода. Проводится опыт аналогично опыту Ринне. После прекра­щения звучания камертона на сосцевидном отростке он ставится ножкой на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный, т.е. зву­чание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопрове­дения - отрицательный.

5. Опыт Бинга - сравнение интенсивности восприятия костно-тканевой проводимости с сосцевидного отростка при открытом и закрытом козелком наружном слуховом проходе. В норме и при нарушении звуковосприятия обтурация наружного слухового прохода приводит к усилению восприятия камертона (положительный опыт Бинга), а при нарушении звукопроведения этого не происходит (отрицательный опыт Бинга).

Улучшение восприятия камертона по тканям черепа в опыте Бинга в норме и при нарушении звуковосприятия обусловлено в основном отсутствием влияния внешнего шума и усилением звука в закрытой полости уха за счет реверберации. Нарушение звукопроведения в наружном и среднем ухе само по себе создает препяствие для выхода звуковой энергии наружу, поэтому закрытие наружного слухового прохода козелком не вызывает дополнительного усиления звука.

6. Опыт Желле - определение подвижности подножной пластинки стремени в овальном окне. Наружный слуховой проход плотно обтурируется оливой баллона Политцера, и с его помощью периодически увеличивается и уменьшаеттся давление воздуха на барабанную перепонку, слуховые косточки. Максимально звучащий низкочастотный камертон устанавливается на сосцевидный от­ток. При неподвижности стремени в овальном окне громкость звука от изменения давления в наружном слуховом проходе не меняется (опыт Желле отрицательный), в то время как в норме при повышении давления звук воспринимается более тихим (опыт Желле положительный).

Исследование слуха с использованием электроакустической аппаратуры

Совокупность методов, основанных на использовании электроакустической аппаратуры, называют аудиометрией. Эти методы дают возможность всесторонне оценить остроту слуха, определить характер и уровень его поражения при различных заболеваниях по восприятию отдельных тонов (частот). Применение электроакустической аппаратуры позволяет исследовать слух, дозируя силу звукового раздражителя в общепринятых единицах - децибелах (дБ).

С психофизиологической точки зрения различают субъективные и объективные аудиометрические методы.

Субъективные аудиометрические методики наиболее широко применяются в клинической практике. Они основаны на субъективных ощущениях больного и его сознательной реакции, зависящей от воли. При объективной, или рефлекторной, аудиометрии регистрируют безусловно и условно рефлекторные реакции пациента, возникающие при звуковом воздействии и не зависящие от воли и желания пациента.

Выделяют пороговую и надпороговую тональную аудиометрию. Тональную пороговую аудиометрию выполняют для определения порогов восприятия звуков разной частоты при воздушном и костном проведении. Посредством воздушного и костного телефонов определяют пороговую (минимальную) чувствительность органа слуха к восприятию звуков различных частот.

Таким образом, тональная пороговая аудиограмма, прежде всего, дает возможность определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную характеристику слуха больного: установить, нарушены ли звукопроведение, звуковосприятие либо поражение смешанное (комбинированное).

Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить поражение звукопроводящего или звуковоспринимающего отдела слухового анализатора лишь в самом общем виде, без более конкретной локализации. Форму тугоухости уточняют с помощью дополнительных методов: над-пороговой, речевой и шумовой аудиометрии.

Тональная надпороговая аудиометрия предназначена для выявления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). В отличие от отечественной литературы, в иностранных источниках это явление называют феноменом рекрутирования. Этот феномен обычно свидетельствует о поражении рецепторных клеток спирального органа, т.е. о внутриулитковом поражении слухового анализатора. При этом у пациента с понижением звуковосприятия развивается повышенная чувствительность к громким (надпороговым) звукам. Он отмечает неприятные ощущения в больном ухе, если с ним громко разговаривают или резко усиливают голос.

Речевая аудиометрия основана на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью понимают величину, определяемую как отношение числа правильно понятых слов к общему числу прослушанных слов, и выражают ее в процентах. Так, если из десяти представленных на прослушивание слов больной правильно разобрал все десять, то разборчивость составляет 100%, если правильно разобрал восемь, пять или два слова, то разборчивость равна 80, 50 или 20% соответственно. Результаты исследования записывают на специальных бланках в виде кривых разборчивости речи, при этом на оси абсцисс отмечают интенсивность речи, а на оси ординат - долю правильных ответов (в процентах).

Объективная аудиометрия. Объективные методы исследования слуха основаны на безусловных и условных рефлексах. Такое исследование имеет значение для оценки слуха при поражении центральных отделов звукового анализатора, а также при трудовой и судебно-медицинской экспертизе. К безусловным рефлексам относят реакции расширения зрачков (улитково-зрачковый, или ауропупиллярный, рефлекс) и закрывания век (ауропальпебральный, или мигательный, рефлекс) при сильном, внезапном звуке.

Современным методом объективного исследования слуха служит аудиометрия с регистрацией слуховых вызванных потенциалов. Метод основан на регистрации потенциалов (на электроэнцефалограмме), вызванных в коре головного мозга звуковыми сигналами. Его можно использовать у детей грудного и младшего возраста, у психически неполноценных лиц и людей с нормальной психикой.

Отоакустическая эмиссия - звуковой ответ в результате активных микромеханических процессов в наружных волосковых клетках спирального органа. Различают спонтанную и вызванную отоакустическую эмиссию. Учитывая высокую чувствительность метода даже к незначительному нарушению функционального состояния органа слуха, данный способ считают пригодным для массовых исследований слуха у детей первых лет жизни.

Импедансная аудиометрия - один из методов объективной оценки слуха, основанный на измерении акустического сопротивления звукопроводящего аппарата. В клинической практике используют два вида акустической импедансометрии: тимпанометрию и акустическую реф-лексометрию.

Тимпанометрия заключается в регистрации акустического сопротивления, которое встречает звуковая волна при распространении по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха, при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод.ст.). Кривая, отражающая зависимость сопротивления барабанной перепонки от давления, получила название тимпанограммы. Различные типы тимпанометрических кривых отражают нормальное или патологическое состояние среднего уха.

Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы с обеих сторон. В ответ на звуковую стимуляцию генерируется импульс, проходящий по вышеописанной рефлекторной дуге, в результате чего стременная мышца сокращается и приходит в движение барабанная перепонка, меняется давление (объем) в наружном слуховом проходе, что и регистрирует датчик. В норме порог акустического рефлекса стремени над индивидуальным порогом чувствительности составляет около 80 дБ. При нейросенсорной тугоухости, сопровождаемой ФУНГ, пороги рефлекса значительно снижены. При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический рефлекс стремени отсутствует на стороне поражения.