 |
Факторы риска возникновения колоректального рака
|
|
|
|
Диета. 1. Высокое содержание в рационе мяса. Росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствует увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины. Уменьшение потребления растительной клетчатки и избыток животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Неблагоприятное влияние оказывает употребление алкоголя (особенно пива). Следующие факторы понижают риск возникновения колоректального рака: употребление пищи с высоким содержанием растительной клетчатки, витамины D и C, кальций. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпиренгидроксилазы, способной инактивировать поглощенные канцерогены.
2. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.
3. Высока частота колоректальных карцином среди работников асбестных производств, лесопилок.
Генетические факторы. Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.
Генетические риски развития колоректального рака:
1. Семейный диффузный полипоз, характеризующийся мутацией гена, расположенного на пятой хромосоме (ген АРС), передающийся аутосомно-доминантным путем. Это синдром Пейтца-Егерса, синдром Гарднера, болезнь Тюрка и др.
2. Синдром Линча, наследственный неполипозный колоректальный рак (синдром Lynch I и синдром Lynch II), также передающийся аутосомно-доминантым путем. Эти раки, чаще всего расположенные на правой половине толстой кишки, возникают очень рано, наиболее часто до 40 лет, и сочетаются со злокачественными заболеваниями других локализаций (яичники, матка, щитовидная железа). Возникновение их связывают с аномалиями генов, которые кодируют белки, обеспечивающие репарацию ДНК. Эта форма генетически предрасположенного рака редка и представляет собой менее 10% всех колоректального рака.
|
|
|
К предраковым заболеваниям толстой кишки относятся: единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Выявление полипов играет исключительно важную роль в предупреждении возникновения рака, так как рак толстой кишки чаще всего развивается из полипов. Риск перерождения полипа толстой кишки в рак велик: при полипе размером менее 1 см – 1,1%, 1–2 см – 7,7%, более 2 см – 42%, в среднем – 8,7%.
Хронические воспалительные заболевания кишечника, существующие более 15 лет, представляют собой небольшой риск злокачественного перерождения. К факторам риска также относятся: возраст пациента старше 50 лет, ранее перенесенный рак женских гениталий и молочной железы, ранее перенесенный рак ободочной кишки.
Современные принципы скрининга колоректального рака
Своевременное выявление колоректального рака предполагает диагностику его на ранних, доклинических стадиях, когда отсутствуют всякие клинические проявления этого заболевания. Скрининг, или раннее выявление колоректального рака, проводится с помощью пальцевого обследования, эндоскопического метода и гемоккультного теста.
Около 70% всех ректальных карцином выявляется при пальцевом исследовании прямой кишки. Вот почему пальцевое обследование прямой кишки является обязательным при профилактических осмотрах у гинеколога, уролога и врачей других специальностей.
Сигмоидоскопия и тотальная колоноскопия являются важными методами скрининга колоректального рака. При использовании современных гибких сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55% аденом и карцином сигмовидной и прямой кишки. Чувствительность этого метода составляет 85%.
|
|
|
В настоящее время Американская ассоциация врачей рекомендует проведение сигмоидоскопии каждые 3–5 лет, начиная с 50–летнего возраста, даже у лиц, не предъявляющих каких–либо жалоб на дисфункцию кишечника.
Однако возможность использования этих методик для широкого скрининга представляется сомнительной из-за их большой сложности и высокой стоимости. Поэтому большинство онкологов рекомендуют ограничиться применением указанных методов обследования в первую очередь среди лиц, имеющих факторы повышенного риска возникновения колоректального рака.
Исследование кала на скрытую кровь (гемоккультный тест) является основным методом скрининга. Гемокульт-тест (гваяковая проба, модифицированная Грегором) был разработан в 60-х гг. ХХ века, к настоящему времени апробирован на миллионах людей. К основным достоинствам этого метода следует отнести простоту исследования и его относительную дешевизну. Так, если тотальная колоноскопия в США стоит 1300 $, сигмоидоскопия – 325 $, то проведение гемоккульттеста всего лишь 15 $.
Основанием для проведения указанного теста является то, что колоректальные аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат. При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульттест. При дальнейшем обследовании пациентов, имеющих положительный гемоккульттест, колоректальный рак выявляется в 5–10%, а железистые аденомы – в 20-40% случаев. В 50-70% случаев тест бывает ложноположительным.
В настоящее время в США проведено более 10 контролируемых рандомизированных исследований, которые продемонстрировали влияние этого метода скрининга на снижение заболеваемости и смертности при колоректальном раке. Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккульттеста может быть снижена на 30%. С 1977 года гемоккульттест стал в ФРГ обязательным стандартным методом массового обследования населения на рак толстой кишки.
|
|
|
Клиническая картина
По клиническому течению удобно выделять рак правой половины ободочной кишки, рак левой половины ободочной кишки и рак прямой кишки и анального канала.
Рак толстой кишки. Очень долгое время асимптоматичен, может проявляться в виде недавно появившихся абдоминальных болей, которые сочетаются с:
1) возникновением проблем с транзитом кишечного содержимого либо изменением характера ранее существовавших проблем;
2) железодефицитной анемией;
3) меленой и кишечными кровотечениями;
4) нарушением общего состояния;
5) обнаружением опухоли в брюшной полости либо метастазов в печень;
6) осложнениями течения заболевания (кишечная непроходимость либо перфорация).
Большое количество различных клинических симптомов свидетельствует об отсутствии анатомо-клинического параллелизма. Для колоректального рака в начале заболевания характерен длительный скрытый период и неспецифичность первых проявлений. Клинико-анатомические проявления возникают при развившихся опухолях с признаками осложнения течения опухолевого процесса. Для рака правой половины ободочной кишки (слепая, восходящая ободочная, печеночный изгиб) характерна следующая триада симптомов:
1) гипертермическая реакция (субфебрильная температура и выше);
2) слабость, анемия, похудание;
3) наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости.
Характерен так называемый токсико-анемический синдром, длительное скрытое течение, симптомы кишечной непроходимости наступают поздно.
Для рака левой половины ободочной кишки (селезеночный изгиб, нисходящая ободочная, сигмовидная кишка) характерна другая триада признаков:
1) наличие патологических выделений из заднего прохода (кровянистых, слизистых, гнойных);
2) наличие кишечных расстройств (тенезмы, запоры, поносы или их чередование);
3) нарушение кишечной проходимости (хроническая или острая обтурационная кишечная непроходимость).
Рак прямой кишки. Характерными симптомами являются:
1) ректоррагии ассоциированные и не ассоциированные с ректальным синдромом (императивные и частые позывы на дефекацию с неэффективным опорожнением прямой кишки, выделением слизи с примесью крови без кала);
|
|
|
2) недавно появившиеся запоры либо диарея;
3) реже анемия, кишечная непроходимость либо метастазы.
Диагноз может быть легко поставлен по простому пальцевому исследованию, если опухоль расположена в нижней либо средней части прямой кишки.
Клиническая симптоматика, как правило, яркая. Патологические выделения из заднего прохода – самый характерный симптом при этом заболевании.
1. Кровотечение из заднего прохода наблюдается у 75-90% всех больных. Выделение крови происходит чаще с калом при дефекации. Реже наблюдаются слизь и гной в кале.
2. Расстройство функции кишечника: запоры, поносы или их чередование.
3. Тенезмы – частые ложные позывы на низ, до 15-20 раз в сутки. Здесь необходимо проводить дифференциальный диагноз с дизентерией. Больные с этими симптомами часто попадают в инфекционную больницу.
4. Боли в заднем проходе при дефекации, а в запущенных стадиях – вне связи с ней, постоянно.
5. Общие проявления: анемия, похудание, плохой аппетит, слабость, землистый цвет кожи – в начальных стадиях рака прямой кишки бывают редко, характерны для уже запущенных форм.
|
|
|
