 |
Расширенная аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия при лечении рака прямой кишки
|
|
|
|
Лимфогенное метастазирование является одной из частых причин развития локо-регионарных рецидивов после операций по поводу рака прямой кишки. Поэтому система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты лечения рака прямой кишки. Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Miles еще в 1908 году. Он показал, что распространение лимфогенных метастазов происходит в трех направлениях - восходящем, латеральном и нисходящем.
Выделяют несколько вариантов лимфаденэктомии в зависимости от ее объема: ограниченная лимфаденэктомия, стандартная лимфаденэктомия и расширенная лимфаденэктомия. При ограниченной лимфаденэктомии удаляются параректальные лимфоузлы, по ходу a. rectalis superior и по ходу основного ствола a. mesenterica inferior (промежуточные). При стандартной лимфаденэктомии, кроме вышеперечисленных лимфоузлов, удаляются также лимфоузлы в месте отхождения a. mesenterica inferior от аорты (главные или апикальные). При выполнении расширенной лимфаденэктомии производится высокая перевязка a. mesenterica inferior(у места отхождения от аорты), после чего отсепаровывается париетальная фасция с клетчаткой и лимфатическими сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошных сосудов; кроме того, производится иссечение латеральных лимфатических коллекторов, включая удаление лимфоузлов из области запирательных отверстий.
Результаты исследований, проведенных в 50-60-х годах 20 века в Западной Европе, не показали статистически значимой разницы в 5-летней выживаемости между группами больных, которым производилась стандартная и расширенная лимфаденэктомия. В то же время количество интра- и послеоперационных осложнений и летальность после расширенных лимфаденэктомий возрастает. Школы западных и японских хирургов придерживаются двух противоположных точек зрения: в Японии расширенная лимфаденэктомия с латеральной лимфодиссекцией активно практикуется вот уже несколько десятилетий, в Западной Европе и США от нее практически отказались.
|
|
|
Лучевая терапия
Дальнейшее улучшение отдаленных результатов лечения рака прямой кишки возможно при применении комбинированных методов лечения, включая лучевую и химиотерапию. При операциях по поводу рака прямой кишки общепринятой во всех передовых клиниках мира является предоперационная лучевая терапия. По стандартной методике она проводится коротким курсом по 5 Гр ежедневно, 5 сеансов, в СОД=25 Гр. При нижнеампулярном раке, отличающемся высокой склонностью к рецидивам, целесообразно добавлять модификаторы ионизирующего воздействия, например СВЧ–гипертермию, введение перед сеансом 5- фторурацила. В случае поражения регионарных лимфоузлов, найденных в удаленном препарате, после операции по поводу рака прямой кишки целесообразно добавить лучевую терапию по 2 Гр ежедневно до СОД=60 Гр, при раке ободочной кишки – адъювантную химиотерапию по той или иной схеме. Применение лучевой терапии при раке прямой кишки позволило, по данным РОНЦ РАМН, уменьшить количество рецидивов с 19,7% при чисто хирургическом методе до 9,6% при комбинированном лечении, а 5–летнюю выживаемость увеличить соответственно с 51,7 до 72,2%.
Химиотерапия
Колоректальный рак является относительно резистентной к воздействию цитостатиков опухолью. В течение длительного времени единственными препаратами, активными при этой форме злокачественных опухолей, оставались 5-фторурацил и его производные. В 90-х годах 20 века в онкологическую практику вошли принципиально новые препараты, обладающие противоопухолевой активностью при колоректальном раке: иринотекан, производное платины III поколения оксалиплатин, ралтитрексид, а также новые пероральные фторпиримидины – UFT и капецитабин (кселода).
|
|
|
Клиническое изучение этих препаратов показало, что их использование в составе лекарственных комбинаций позволяет повысить общую эффективность химиотерапии больных колоректальным раком и увеличить их шансы на продление жизни. Исследования показали, что медиана выживаемости больных метастатическим колоректальным раком при чисто симптоматической терапии составляла лишь 8 месяцев, при химиотерапии с использованием комбинации 5–фторурацила с лейковарином увеличилась до 12 месяцев, при использовании современной химиотерапии комбинациями, включающими иринотекан и оксалиплатин, повысилась до 15-17 месяцев, а при последовательном применении этих комбинаций, содержащих иринотекан или оксалиплатин, возросла до 20 месяцев.
Применение адъювантной химиотерапии целесообразно после радикальных операций по поводу рака ободочной кишки при обнаружении в удаленном препарате метастазов в регионарных лимфоузлах. Применение адъювантной химиотерапии в том или ином варианте (5-фторурацил с лейковарином, как общепринятый «золотой стандарт», оксалиплатин, иринотекан) позволяет значительно улучшить результаты радикальных операций при раке ободочной кишки.
Алгоритм лечения рака поджелудочной железы представлен в виде схемы 4.
Прогноз и отдаленные результаты лечения колоректального рака
Прогноз при колоректальном раке остается относительно неблагоприятным с пятилетней выживаемостью в пределах 40%. Основными прогностическими факторами, обусловливающими возникновение локальных и отдаленных метастазов, являются: глубина прорастания стенки, врастание в соседние органы, вовлечение лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов при первичном обследовании больного. Эти критерии используются для классификаций опухолевого процесса. Но самый точный диагноз и стадию заболевания можно поставить только при операции и при исследовании удаленного материала.
Отдаленные результаты лечения после радикальных операций при колоректальном раке зависят от стадии процесса. При стадии заболевания по Dukes А и В (I и II а стадии по отечественной классификации) 5-летняя выживаемость составляет 80%, 10-летняя – 74%; при стадии Dukes C (III б стадия) 5-летняя выживаемость составляет 46%, 10-летняя – 36%; при стадии Dukes D (IV стадия) 5-летняя выживаемость составляет 5,4%, 10-летняя – 5%. Таким образом, улучшение результатов лечения колоректального рака определяется ранней диагностикой, своевременным адекватным лечением и применением комбинированных методов лечения.
|
|
|
Наблюдение после лечения
После условно-радикального хирургического лечения цель наблюдения – увеличить продолжительность и качество жизни. Это возможно с помощью максимально раннего выявления рецидивов на начальных стадиях для повторного радикального вмешательства. Рецидивы могут быть как местными (в анастомозе), так и отдаленными (метастатическими) в печень или легкие. Также надеются обнаружить на наиболее ранней стадии предраковые заболевания или метахронный рак толстой кишки. Режим диспансерного наблюдения – ежеквартальный осмотр в течение первого года после лечения, далее через 6 месяцев в течение года, в последующем ежегодно. При явке пациента используются все необходимые дополнительные исследования, направленные на выявление рецидива заболевания. Большая роль здесь отводится онкомаркерам.
4.17. Контрольные вопросы
1.Почему в экономически развитых странах рак толстой и прямой кишки являются наиболее распространенной формой злокачественных опухолей?
2. Чем обусловлен значительный рост заболеваемости колоректальным раком в России за последние 20 лет?
3.Какова зависимость частоты возникновения рака от отдела толстой кишки?
4.Назовите основные факторы, повышающие риск возникновения ректального рака.
5.Существуют ли генетические риски развития колоректального рака?
6.Какие заболевания толстой кишки принято считать предраковыми? Какова вероятность их злокачественного перерождения?
7.Объясните клинико-диагностическую значимость существующих классификаций колоректального рака.
|
|
|
8.Охарактеризуйте методы исследования при колоректальном раке, составляющие алгоритм обследования, назовите последовательность их применения.
| Рак в полипе |
| Во всех случаях: |
| Лечение дегидратации, анемии Профосмотры членов семьи, возможно наличие семейных форм Наблюдение за возможными побочными эффектами от лечения |
| Амбулаторное наблюдение: - клинический осмотр каждые 3 месяца первые 2 года, потом каждые 6 месяцев каждые 3 года (пальцевое исследование) - УЗИ абдоминальное каждые 3-6 месяцев первые 3 года, затем ежегодно в течение 2 лет. - обзорный снимок органов грудной клетки каждый год в течение 5 лет Колоноскопия через 3 года, затем каждые 5 лет |
| Локализованная опухоль (отсутствие отдаленных метастазов) |
| Генерализованная опухоль (наличие отдаленных метастазов) |
| Ободочная кишка |
| Гистология. Стадия 1,2 без дополнительного лечения, стадия 3 – химиотерапия Схемы: основа 5 фторурацил в ассоциации с оксалиплатином, или иринотеканом |
| Прямая кишка |
| Резектабельные метастазы |
| Колэктомия, резекция прямой кишки в первый этап Метастазэктомия (печень, легкие) одномоментно, либо через 2-3 месяца Адъювантная, неоадъювантная химиотерапия, либо их сочетание |
| Нерезектабельные метастазы |
| Проведение химиотерапии, оценка возможности хирургического удаления метастазов Если опухоль симптоматичная (окклюзия кишки, кровотечения) – колэктомия, резекция прямой кишки Иссечение метастазов должно быть радикальным, иначе это не приносит пользы |
| Расположение опухоли от анального канала: - менее 2 см - брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки с наложение колостомы -более 2 см - передняя резекция с наложением колоректального или колоанального анастомоза с созданием искусственного резервуара |
| Пальцевое исследование и эндоУЗИ Стадия Т3, Т4 - местная неоадъювантная лучевая терапия (45 Грей за 5 недель) |
| Колэктомия с отступом 5 см, первичной обработкой сосудов, лимфодиссекцией брыжейки Одномоментный анастомоз: - восходящая кишка – илеотрансверсальный, - нисходящая - колоректальный анастомоз |
| Рак толстой кишки с кишечной непроходимостью |
| Наложение колостомы после предоперационной подготовки Проведение обследования на предмет наличия других опухолей Через 10-15 дней колэктомия, лимфодиссекция, восстановление непрерывности кишечника |
| Полипэктомия через колоноскопию, гистологическое исследование материала Рак Т1 высокодифференициированный, без поражения лимфатических узлов, с отступом от зоны резекции более 1 мм, и полное удаление, без дополнительного лечения. Во всех других случаях - сегментарная колэктомия |
  | |||||||||
 | |||||||||
 |  | ||||||||
 |
|
|
|
9. Каковы принципы лечебных мероприятий колоректального рака и рака прямой кишки в России и за рубежом? Какова эффективность комбинированного лечения с применением лучевой и химиотерапии?
10. Каковы прогноз и отдаленные результаты лечения при колоректальном раке?
Тестовые задания
|
|
|
