 |
Глубина инвазии опухоли u T2 и u T4
|
|
|
|
В.И.Чиссов, М.И.Давыдов, 2008г.
Рис. 49. Колоноскопическая картина доброкачественной аденомы толстой кишки
при различной глубине инвазии опухоли.
Рис. 50. Колоноскопия с увеличением, лимфома и лимфосаркома.
В.И.Чиссов, М.И.Давыдов, 2008г.
В ФРГ существует "Циркуляр №13 объединенных больничных касс" (1976), который рекомендует проводить фиброколоноскопию только после ректоскопии и ирригоскопии. То есть, даже в такой экономически развитой стране, как ФРГ, невозможно по финансовым соображениям произвести фиброколоноскопию всем больным при подозрении на рак толстой кишки.
Таковы основные методы обследования толстой кишки при подозрении на колоректальный рак. Все остальные методы: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, радионуклидное исследование, лапароскопия, определение РЭА и других маркеров – являются дополнительными методами исследования, применяются по особым показаниям в специализированных учреждениях для уточнения степени распространенности опухолевого процесса, а именно:
1. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).
2. КТ, МРТ, УЗИ и сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган. Современные спиральные компьютерные томографы позволяют выполнить так называемую виртуальную колоноскопию – отобразить с помощью компьютерных технологий трехмерное изображение толстой кишки пациента на экране монитора с большими разрешающими возможностями поиска патологического очага (рис. 51, 52, 53).
3. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости.
|
|
|
4. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.
5. Определение опухолевых маркеров: Т2 – пируваткиназа применяется для проведения скрининговых исследований, РЭА для комплексной диагностики и динамического мониторинга.
Рис. 51. Компьютерная томография брюшной полости. Стрелка – метастаз рака прямой кишки в печень.
В.И.Чиссов, С.Л.Дарьялова, 2007г.
Рис. 52. Виртуальная компьютерная реконструкция эндоскопической картины
слизистой оболочки толстой кишки.
В.И.Чиссов, С.Л.Дарьялова, 2007г.
Рис. 53. Виртуальная компьютерная реконструкция формы толстой кишки
при рентгенологическом исследовании (картина, имитирующая рентгенологическое исследование). В.И.Чиссов, М.И.Давыдов, 2008г.
Дифференциальный диагноз
Наиболее серьезная ошибка в диагностике колоректального рака, приводящая к потерям шансов для результативного лечения, – это поспешно приписывать имеющиеся клинические проявления к другой патологии и не выполнять колоноскопию.
Например, приписывать ректоррагии геморрою, не принимать во внимание ранние изменения в транзите кишечного содержимого. Зачастую трудно провести четкий дифференциальный диагноз между раком сигмовидной кишки, осложнившимся инфицированием и дивертикулярным сигмоидитом, особенно при невозможности выполнить колоноскопию.
Даже на уровне прямой кишки некоторые воспалительные опухоли либо доброкачественные опухоли (единичные язвы прямой кишки, медикаментозные язвы) могут иметь одинаковый с раком макроскопический вид. Биопсия позволяет уточнить диагноз.
Для выбора лечебной тактики требуются и другие исследования.
При раке толстой кишки. Необходимо искать синхронные поражения прямой и толстой кишки с помощью колоноскопии. Искать висцеральные метастазы с помощью рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ печени. КТ органов брюшной полости не выполняется систематически на этой стадии.
|
|
|
При раке прямой кишки. Пальцевое исследование позволяет уточнить место расположения опухоли по отношению к анальному каналу и инфильтрацию стенки по смещаемости опухоли. Эндоректальное УЗИ позволяет лучше уточнить распространенность в глубину стенки и оценить вовлечение лимфоузлов. КТ или МРТ органов малого таза может быть полезным.
Как при раке толстой кишки поиск отдаленных метастазов, выполняемый с помощью УЗИ и рентгенографии органов грудной клетки, так же тотальная колоноскопия должна быть выполнена для поиска синхронных опухолей.
Рост и метастазирование
Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном к кишечной стенке направлении. При экзофитных формах раковые клетки обычно не проникают дальше видимых границ опухоли. При эндофитной форме роста атипичные клетки обнаруживают на расстоянии 2-3 см от края новообразования. Путем прямого прорастания за пределы стенки рак ободочной кишки может распространяться в забрюшинную клетчатку, на брюшную стенку, петли тонкой кишки, другие органы и ткани. В верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах эндофитные опухоли могут циркулярно суживать просвет кишки и приводить к обтурационной кишечной непроходимости. Путем прямого прорастания рак прямой кишки может распространяться на околопрямокишечную клетчатку и соседние органы. Опухоль, расположенная на передней стенке кишки, может прорастать в заднюю стенку влагалища, у мужчин в предстательную железу и семенные канатики, мочевой пузырь, матку, брюшину.
Основным путем метастазирования является лимфогенный. Прорастание опухолью венозных сосудов приводит к появлению метастазов в печень. Отдаленные метастазы во время операции обнаруживают у 20-25% больных. Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфатические узлы и печень, реже легкие, надпочечники и брюшина. При опухолях верхней трети прямой кишки метастазирование идет вдоль верхней прямокишечной артерии в парааортальные, при локализации в области нижне и среднеампулярного отделов прямой кишки лимфогенное метастазирование идет вдоль средних прямокишечных сосудов во внутритазовые и подвздошные лимфоузлы, а от нижнеампулярных локализаций и зоны анального канала зоной регионального лимфооттока будут паховые лимфоузлы.
|
|
|
